Samfunn
Byene ble tatt på sykesenga
3 år inn i samhandlingsreformen sliter de store byene mest med omstillingen. Det viser en ny rapport fra IRIS. Men på tross av innkjøringsproblemer endres kommunehelsetjenesten taktfast i retning av mer kortvarig pleie hjemme.
En IRIS-rapport slår fast at pasientene som sykehusene melder utskrivningsklare til kommunen ofte er sykere enn før samhandlingsreformen (se tekstboks). Pasientene forlater sykehuset med mer alvorlige, mer behandlingskrevende og mer komplekse sykdomstilstander enn før. Beviset er den kraftige økningen i medisinske kostnader for hjemmetjenesten: To år inn i reformen var økningen på 36,3 prosent til 179,3 millioner kroner.
De store byene sliter
Samtidig fortsetter flommen av utskrivningsklare pasienter å strømme fra helseforetakene og ut til kommunene. Tall fra Helsedirektoratet viser at fra 2011 til 2014 økte antallet pasienter med 263 prosent.
Rapporten som ble bestilt av KS, viser at de største kommunene sliter aller mest med omstillingen.
Både små og store kommuner har vært opptatt av at de ikke skal pådra seg kostnader ved at utskrivningsklare pasienter blir liggende på sykehus. Men de store kommunene har i større grad vektlagt strukturelle endringer i kapasitet og organisering enn de små som gjerne har foretatt mindre endringer i bruken av personell og sykehjemsplasser.
De store kommunenes utfordringer med lav institusjonskapasitet har vist seg ved at de etterhvert ikke har klart å «ta unna» og nå pådrar seg betaling for flere overliggerdøgn enn det de gjorde i starten av reformen.
«Det virker som de fleste av de store kommunene er tatt litt på senga fordi de ikke har tilstrekkelig institusjonskapasitet», heter det i rapporten.
For raskt temop
Stavanger tok imot 600 flere pasienter i 2014 enn året før.
Per Haar er direktør for oppvekst og levekår i Stavanger kommune. Han kjenner trykket nå.
– Det er et enormt press. Spørsmålet er om det skyves ut på oss i for raskt tempo, sier han.
For å ta unna flommen pøser kommunene så raskt de kan. Fra 2012 måtte de betale for hvert liggedøgn pasienter som er definert som ferdigbehandlet og utskrivningsklare oppholdt seg på sykehus. Dette førte til en voldsom vekst i antallet pasienter, men også en sterk nedgang i antallet liggedøgn på sykehus for utskrivningsklare pasienter fra 2011 til 2012 (se figur). Siden har pasientveksten fortsatt, og i 2014 økte til og med antallet liggedøgn igjen.
Trondheim kommune brukte 27,3 millioner kroner på gebyrer i fjor som følge av manglende kapasitet til å ta imot utskrivningsklare pasienter.
– Vi er ikke fornøyde med situasjonen, men nivået er likevel historisk lavt, sier kommunaldirektør for helse og velferd i Trondheim kommune, Helge Garåsen.
For ti år siden hadde kommunen ansvaret for fire ganger så mange liggedøgn på sykehuset enn i dag.
– Systematisk innføring av helsehus og satsing på korttidsplasser har redusert 3/4 av liggedøgnene. Og vi håper at en ytterligere styrking av hjemmesykepleien kan få tallet videre ned, sier han.
Garåsen tror Trondheim har kapasitet på sykehjemsplasser for tiden, men at det er behov for vesentlig styrkning av hjemmetjenesten og omsorgsboliger nær personalbase. Det står og faller med kommuneøkonomien.
Oslo kommune står i en særstilling blant de store kommunene. Der har ikke omstillingsproblemene vært like store som i de andre byene. Tallene for 2014 er fortsatt ikke klare, men i 2013 måtte kommunen betale 13 millioner i gebyrer for liggedøgn på sykehus for utskrivningsklare pasienter. Veksten i antallet utskrivningsklare pasienter fra 2012 til 2013 var på 12 prosent fra 11.139 til 12.474.
Her vokser helsevesenet raskest
Prosent realvekst i kostnader til helse- og omsorgstjenester (2011-2013)
Tapte 12 millioner på avvikling
Trondheim kommune tapte 12 millioner på regjeringens avvikling av kommunal medfinansiering.
Som en del av samhandlingsreformen fikk kommunene ansvaret for 20 prosent av kostnadene til helseforetakene. Samtidig ble det overført midler fra foretakene til kommunene som skulle bidra til å dekke disse kostnadene.
Siden ordningen ble innført i 2012, var i juni 2014 i overkant av 5 milliarder kroner blitt overført fra spesialisthelsetjenesten til den kommunale rammen. Dette skulle gi kommunene sterke incitamenter for å drive forebyggende arbeid slik at kostnadene ville reduseres på lengre sikt.
I kommuneproposisjonen som ble lagt frem i fjor sommer, foreslo regjeringen å avvikle ordningen. Det var i tråd med regjeringsplattformen og ble fulgt opp i statsbudsjettet for 2015.
Professor Kåre P. Hagen ved universitetet i Oslo har sett på ordningens konsekvenser i perioden til og med 2013.
- Jeg tror ikke avviklingen av ordningen vil få noen særlig store konsekvenser fordi de incitamentene som var der, virket veldig svakt, sier han.
Regjeringen melder at avviklingen av kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten innebærer at om lag 5,7 mrd. kroner overføres fra kommunene til helseforetakene. Avviklingen betyr at kommunene ikke lenger skal betale en egenandel for sykehusopphold for sine innbyggere. Dette vil gi mindre byråkrati og større økonomisk forutsigbarhet for kommunene.
Likevel skjer ikke avviklingen helt uten dramatikk. Trondheim kommune har regnet seg frem til at de har tapt 12 millioner på bortfallet av ordningen. Tapet kommer av at overføringene fra staten blir beregnet ut fra en forventning om en viss aktivitet. Når aktiviteten faktisk ble større enn ventet, dekket ikke overføringene de faktiske kostnadene. Dermed ble kommunen sittende igjen med svarte-Per.
– Vi har ingen mulighet for å få dette tilbake, det må dekkes inn gjennom andre poster i budsjettet, sier kommunaldirektør i Trondheim kommune, Helge Garåsen.
Mot kort og presist
Retningsendringen mot mer pleie hjemme går tydelig frem av rapporten også. Kommunehelsetjenesten endrer seg i rekordtempo i retning av pleie av kort varighet og av mer spesialisert karakter, heter det der.
Samtidig er det ikke snakk om reel kapasitetsøkning i antallet institusjonsplasser, men snarere et skifte fra langtidsplasser til korttidsplasser og plasser til rehabilitering.
Rapporten viser at det er opprettet mer spesialiserte korttidstilbud, og det er tendenser til at kommunene i likhet med sykehus blir mer diagnoseorienterte. I hjemmetjenestene kan det også se ut til at det blir noe mer medisinsk behandling og pleie mens det tidligere var mer omsorg og pleie.
Rapporten peker på at det kan se ut til at det har blitt høyere terskel for å få hjemmetjenester for enkelte grupper, og at dette kan ha gått ut over det langsiktige tjenestetilbudet til de eldste.
- Det er avgjørende at kommunene har kapasitet nok til å ivareta skrøpelige eldre som har behov for omsorgstjenester, sier direktør for interessepolitikk Helge Eide i KS. Vi har ikke grunnlag for å si at tjenestene ikke er forsvarlige utifra denne rapporten. Men det er åpenbart et behov for å styrke kapasitet og kompetanse ytterligere, fortsetter han.
IRIS-rapporten avslutter med noen beroligende ord. Kommunene har et mer avslappet holdning til dette nå enn før. De innser at fortsatt sykehusopphold i noen tilfeller er det beste for alle parter.
Samhandlingsreformen
Samhandlingsreformen trådte i kraft 01.01 2012. Reformen inneholder elementer av desentralisering, gjennom flytting av øyeblikkelig hjelp-funksjoner og andre lokalmedisinske tjenester fra helseforetak til kommuner.
Kommunene skulle få ansvaret for 20 prosent av kostnadene. Det skulle gi dem grunner for å forebygge helseplager i befolkningen. Men i fjor forkastet regjeringen ordningen med kommunal medfinansiering fra og med 2015.
Det andre viktige virkemiddelet i reformen gikk ut på at kommunene må betale for tiden pasienter som helseforetaket vurderer som utskrivningsklare ligger på sykehus. Dette virkemiddelet beholdes.
I dag er dette beløpet økt til 4325. Dersom de ikke tar imot pasienten må de betale dette per døgn til helseforetaket. SSB har beregnet at en kommunal institusjonsplass i 2012 kostet i underkant av 3000 kroner i døgnet.
Færre liggedøgn - flere utskrevne
Antall sykehusopphold for utskrivningsklare pasienter etter liggetid som utskrivningsklar.
Se også "Kommunene planlegger storutbygging av syke- og omsorgsplasser"
