Eøs: Er sykehus marked?

Stein Reegård er tidligere sjefsøkonom i LO.

SYNSPUNKT: Ikke i Norge. Staten bestemmer produksjon og tilbud. Befolkningen skal «få etter behov». Innslaget av marked er svært beskjedent, selv om privat forsikring og ny teknologi gir noen skritt i slik retning. I EU sier man imidlertid både ja og nei til det samme spørsmålet. Det er såpass prinsipielt at det kan få betydning for Norge gjennom EØS-avtalen. Da teller det mye hvor oppmerksomme vi er for å finne handlingsrom.

Tidspunktet er passende for å gi spørsmålet mer oppmerksomhet. Det kan gjøres med senkede skuldre fordi EU og EØS synes å være inne i en «statsvennlig» fase litt generelt og på helseområdet spesielt, bl a i lys av pandemien. Men de politiske vinder kan snu tilbake til det vi hadde for ca ti år siden. Regelverket på området er så uklart og indre motsetningsfylt at det er risiko forbundet med å overlate forvaltningen av overnasjonalt regelverk til jussen alene. Da frasier man seg det som kan være viktig samfunnsstyring.

Helsestell egner seg lite for markedsorganisering fordi behovsusikkerheten er så stor og eventuell kostnad særlig ved omfattende sykehusbehandling kan være ødeleggende for en privat husholdningsøkonomi. Dominans for såkalt frie valg og frie markeder kan over tid gi brutal samfunnsmessig segregering. De rike vil OVERbehandles mens de som mest trenger gratistjenester vil UNDERbehandles. Det er bakgrunnen for at «alle» land, selv USA, lar staten styre mye av betalingen- dog mye mindre enn i Europa.

I EU-systemet verserer jevnlig rettsaker slik at sykehus kan vippes ut og inn av markedslogikken. I EU-domstolen i 2020 ville laveste instans si at sykehusvesenet i Slovakia, skulle innordnes mer markedslogikk. Den øverste instansen i domstolen ga imidlertid støtte til «statslogikken». Det siste har også blitt utfallet i nylige saker for Estland og Italia, mens men man for Belgias nokså tilsvarende system fikk en kjennelse om at offentlig sykehus drev markedsaktivitet.

Ett utgangspunkt er egentlig klart: Helseorganisering er eksplisitt fremhevet som nasjonalt ansvar i EU-traktaten og knapt berørt i EØS-avtalen om Indre marked. Like fullt stilles den nasjonale «suverenitet» jevnlig opp mot andre grunnleggende prinsipper om åpne markeder. De kan gi begrensninger for offentlig finansiering og organisering. Bakgrunnen er at mange helsetjenester kan tilbys på tvers av landegrenser og komme inn under handelsregler og markedslogikk. Pasientdirektivet i EU kom for å lette bevegelse for personer, en logikk som ble fulgt opp da Solbergregjeringen utvidet muligheten for sykehusopphold i utlandet for norske pasienter. ESA klager fortsatt over at denne muligheten er «for liten».

Det var også denne spenningen mellom marked og nasjonal styring som lå bak et juridisk helsedrama i Finland i 2019, som bidro til at regjeringen gikk av. Juristene mente i samlet flokk at regjeringen burde spurt EU om lov til å styre av hensyn til regelverket for statsstøtte og offentlig virksomhet. Og det på tross av at det ble dokumentert at EU IKKE VILLE SPØRRES. Tilsvarende overivrige juridiske tendens ble frontet av flertallet i Hjelmeng-utvalgets utredning som gjaldt mer bruk av markedsprinsipper for både helsevesen og kommunale tjenester. Sakene er nærmere beskrevet i denne spalte 9.juni-14.oktober-10.november. (På nettsiden: www.dagensperspektiv.no/synspunkt/stein-reegard)

Om EØS-avtalen skulle være en trussel, har vi sett tidligere i Norge hvordan andre hensyn enn mekanisk regeletterlevelse har gitt muligheter og utfall i en rekke saker. Samfunnsanalyse og politikk har endret forløpet av saker fra arbeidslivet om tiltak mot useriøsitet og sosial dumping, om mer forsvarlig lønnsdannelse og lønnsforhold. Den har gitt bedre plass til ideelle aktører i velferd, mer stat i gasseksport og kraftforsyning (hjemfall) og distriktspolitikk (nedsatt arbeidsgiveravgift) enn den snevre jussen ville gi. Regelrådet i Norge er ofte inne på dette, når en påpeker, at bedre oppfølging av utredningsinstruksen kan gi både mer kvalitetssikring og demokratisk innsyn.

Tidligere statsråd Røe Isaksen er et interessant tilfelle i sakens anledning. Som næringsminister utnyttet han politisk handlingsrom da han som mottaker av Hjelmeng-utvalgets innstilling la den rett i skuffen. Utsikter til debatt om markedsprinsipper for SFO og Kulturskole var lite ønskelig mtp det kommende kommunevalget. Likeså billettpriser på opptil 500 kr i svømmehallen og dermed dårlig bruk av offentlige anlegg. Han lot samfunnsvirkning, eller var det politikk veie tyngre enn overivrig juss.

Like offensiv overfor jussen var han ikke i sin utredning i etterkant av NAV-saken om Arbeidsavklaringspenger (som er en mellomting mellom arbeidsløshets- og syketrygd). Den tok for seg hele det norske trygdesystemet. Der var det ikke samfunnsanalysen men den juridiske analysen han ensidig satset på. Det ga den eiendommelige konklusjon (NOU 2021:8) at samfunnsmessige analyser ikke betyr noe! Som forklaring på at utvalget unnlot å gjøre konsekvensanalyser, slik offentlige utredninger skal, ble det skrevet at: «En norsk utredning er ingen relevant rettskilde i tolkningen av EU- og EØS-rett». Man har den enkle forståelse at Norge er forpliktet til å etterleve EØS-avtalen, uten å utrede virkninger og konsekvenser! En slik linje vil beskjære det spillerom som ofte faktisk ligger i EØS-avtalen og som den overivrige professoren som ledet utredningen nok har liten tro på. Han har hevdet at «Norge er som et fylke i EU» og at «Ø-en i EØS er lite treffende». Avtalen er altså ikke primært et økonomisk samarbeid lenger, i hans øyne. Han fremhever heller i sin undervisning at «EU-traktaten flommer som et tidevann opp i våre elver»………..

Nei, Røe Isaksen burde nok husket bedre på det han gjorde i Næringsdepartementet med den første professor-utredningen: etablere mer samfunnsvurdering enn det den overivrige juridiske analysen har å by på. Den ga ham da grunnlag for å tenke litt bredere. Da ville han ha komme mer på den linje Sverige synes å følge, og det som Finland, etter hvert gjorde for sitt helsevesen.