Helsetilsynet tøffest på avstand

Statens helsetilsyn har betydelig mer gjennomslagskraft overfor mediene enn det har overfor sykehusene. Det slår 11 sentrale aktører i helsetjenesten fast i en undersøkelse som Mandag Morgen har utført (se tekstboks). Ekspertpanelet gir Helsetilsynet karakteren 4,8 av maksimalt 6 på gjennomslag i mediene. Synligheten har imidlertid sin pris: Svekket posisjon overfor de største og viktigste aktørene de kontrollerer – sykehusene. For sin gjennomslagskraft overfor sykehusene får Helsetilsynet høyst middelmådige 3,6. «Betenkelig,» innrømmer helsedirektør Lars E. Hanssen.

Helsetilsynet og helsedirektør Lars E. Hanssen er nøkkelaktører i å garantere god helse for nordmenn. I fjor utførte tilsynet 168 tilsyn. Det avdekker klanderverdige forhold, brudd på lover og regler, og gir helseinstitusjonene pålegg om å rette opp feilene. Problemet er at institusjonene ikke klarer å lære systematisk av tilsynets arbeid. Ekspertene mener at Helsetilsynet er mer opptatt av å avdekke svakheter enn å gi råd og hjelp om hvordan tjenestene kan utføres bedre.

Alt i alt får tilsynet likevel en god karakter for arbeidet. Ekspertpanelet mener Helsetilsynet fortjener karakteren 4,2 for jobben sin. Selv får Hanssen 4,7 i karakter for jobben han gjør. «Det gjør en ydmyk. Jeg er glad hver gang jeg får positiv respons når jeg er ute og møter helsepersonell,» sier Hanssen. Av panelets 11 medlemmer mener imidlertid over halvparten at Helsetilsynet graver seg for mye ned i detaljer og tar for lite helhetshensyn.

Mandag Morgens analyse viser at Helsetilsynet:

• Har stort gjennomslag i mediene: Helsetilsynet får toppkarakter for sin gjennomslagskraft i mediene. Mandag Morgens ekspertpanel gir tilsynet karakteren 4,8 for sitt arbeid med å nå gjennom i mediene (se figur 1).

• Ikke når gjennom til sykehusene: Helsetilsynet får adskillig dårligere karakter for gjennomslagskraft overfor sykehusene. Tilsynet må nøye seg med karakteren 3,6.

• Ikke klarer å etablere læringsprosess: Læringsprosessen uteblir etter at feilene er avdekket og påpekt. Åtte av ekspertene mener tilsynet er mer opptatt av å avdekke svakheter enn å gi råd om forbedring.

Debatt viktigere enn å skåne helsesektoren

Mandag Morgens ekspertpanel mener Helsetilsynet har svært god gjennomslagskraft for sakene sine i mediene. Det siste året har Helsetilsynet vært omtalt i 936 artikler i de syv største avisene i Norge. En gjennomgang Mandag Morgen har foretatt av Helsetilsynets medieomtale de siste månedene viser at det er flere store saker det siste året der Helsetilsynet har vært involvert. Kritikk fra Helsetilsynet fører noen ganger til at helsepersonell blir hengt ut, at institusjoner får omdømmet sitt kraftig redusert, og i noen tilfeller til at personell mister autorisasjonen.

En av de mest omtalte sakene de siste ukene er den såkalte forsker-skandalen ved Rikshospitalet-Radiumhospitalet HF. Her er Helsetilsynet blitt trukket inn fordi det oppsto et spørsmål om det var foretatt tilstrekkelig kontroll med kreftforskningen ved sykehuset. Den andre saken handler om den fire år gamle jenta ved Helse Bergen (Haukeland universitetssykehus), der det oppsto konflikt mellom jentas far og sykehusledelsen om behandlingen skulle fortsette eller om respiratoren skulle skrus av. Helsetilsynet ble involvert i saken som tilsynsmyndighet for sykehuset. En annen svært omtalt sak er den såkalte Sandstrøm-saken om psykiateren som skal ha operert med falske legeerklæringer. Helsetilsynet suspenderte psykiateren etter Dagens Næringslivs og medienes avsløringer.

Lars E. Hanssen mener all medieomtalen av forhold i sosial- og helsetjenesten som ikke er tilfredsstillende er viktigere enn å skåne personell eller institusjoner fra negativ oppmerksomhet. Samtidig er han klar over risikoen ved den høye medieprofilen. «Vi skal alltid være klar over at det er mennesker av kjøtt og blod som blir utsatt for medieoppmerksomheten. Det kan være sykehuspersonell som kjøres hardt i mediene, ofte mer enn et menneske kan tåle,» sier han. «Men uansett hva folk har gjort eller ikke gjort: Hensikten er at folk skal lære av feil, og kanskje er mediene nødvendig for å få det til.»

Den høye medieprofilen kan imidlertid være en bumerang. En av ekspertene sier til Mandag Morgen at Helsetilsynet for lett lar seg presse inn i en mediestyrt jippo, og trekker frem tilsynets opptreden under forskningssvindelen ved Rikshospitalet-Radiumhospitalet som eksempel på at det er for sterkt opphengt i enkelthendelser.

Helse-Norge mangler kunnskapsoverføring

Blant ekspertene mener hele åtte av 11 at Helsetilsynet er mer opptatt av å avdekke svakheter enn å gi råd og hjelp om hvordan tjenestene kan utføres bedre. «Helsetilsynet har et potensial i å forbedre sine metodiske tilnærminger ved tilsynsbesøkene. Vi opplever flere ganger at våre ansatte gir uttrykk for frustrasjon over intervjusitasjonen etter at representanter fra Helsetilsynet har snakket med dem. Opplevelsen av å ikke bli hørt eller å ikke få anledning til å gi uttrykk for den enkeltes opplevelse av situasjonen kan bli sterk,» sier kommuneleder i Arendal kommune, Øystein Sangvik til Mandag Morgen.

De vanligste sakene Helsetilsynet arbeider med skjer gjennom en møysommelig og langsiktig prosess der kommuner, sykehjem, institusjoner for psykisk helsevern, hjemmetjenesten i eldreomsorgen, lokalsykehus og større universitetssykehus blir revidert gjennom tilsyn. Etter at Helsetilsynet har gjennomført et tilsyn der det fremkommer kritikk, er det opp til den enkelte institusjon å rette opp feilene. Flere i ekspertpanelet etterlyser tydeligere veiledning fra tilsynsmyndighetene eller Sosial- og helsedirektoratet om hvordan feilene skal rettes opp og hvordan andre kan lære av feilene.

Hanssen mener på sin side at helse-Norge lider av mangel på kunnskapsoverføring – de lærer verken av egne eller andres feil. «Lovbrudd og feil blir rettet opp på post 1 på sykehuset, men sykehuset greier ofte ikke å lære av feilene. Post 2 kan gjøre akkurat de samme feilene uten at det rettes,» sier han. Han er ikke fornøyd med hvordan helseinstitusjonene bruker tilsynsrapportene som læringsstrategi. Samtidig avviser han at Helsetilsynet har ansvar for dette. «Det er Sosial- og helsedirektoratets ansvar,» sier Hanssen.

Både Helsetilsynet og Sosial- og helsedirektoratet erkjenner imidlertid at de ikke har etablert en god nok læringsprosess der helsepersonell kan lære av hverandre og av hvilke feil som gjøres. «Det er meget viktig at vi bruker den lærdommen som tilsynene gir oss og blir flinkere til å ta opp feil og dele kunnskapen om dem blant helsepersonellet. Det må være en kontinuerlig læringsprosess,» sier direktør i Sosial- og helsedirektoratet Bjørn-Inge Larsen.

Uklare ansvarsforhold mellom helsemyndighetene

Helsetilsynet har 125 årsverk ved fylkesmennene som hvert år gjennomfører over 150 omfattende tilsyn (se tekstboks). Tilsynets arbeid får dermed ikke den effekten det kunne hatt i form av kvalitetsforbedringer, bedre rutiner og færre brudd på lover og regler. I stedet lider det under uklare ansvarsforhold. «Ansvarsfordelingen mellom direktoratet, departementet og Helsetilsynet burde vært klinkende klar, men er det ikke. Det er utydelig hvor skillet går, og det er særlig Sosial- og helsedirektoratets rolle som er utydelig,» sier Hans Olav Almaas, administrerende direktør ved Capio, som blant annet driver røntgeninstitutter, laboratorier og sykehustjenester. Hele åtte av 11 helseeksperter i Mandag Morgens panel mener det er uklart hvem som har ansvar for hva i helse- og sosialsektoren i Norge (se figur 2).

Forholdene blir heller ikke enklere av at ansvaret for den lokale oppfølgingen er ved fylkesmannskontoret, som skal gjøre tjeneste for både Helsetilsynet og Sosial- og helsedirektoratet. Bjørn Inge Larsen i direktoratet tar til seg kritikken. «Vi må bli flinkere og tydeligere på de rollene vi har.» Samtidig mener han at fylkesmannskontoret må fortsette å fylle to roller fordi miljøene er for små til å kunne deles inn i tilsyns- og direktoratoppgaver.

Mer kvalitetsarbeid inn i helsevesenet

Kritikken av Helsetilsynet kan dermed på mange måter sees på som et utrykk for et dypere problem i helse-Norge: Den uklare ansvarsdelingen mellom de ulike organene og foretakene. Det er derfor lite sannsynlig at Helsetilsynet og de andre aktørene kan bøte på problemene ved bare å bli «flinkere» eller ved å «skjerpe seg.» Problemene som er avdekket i denne analysen kan kreve at det gjøres noen strategiske veivalg for kvalitetsarbeidet i helse- og sosialtjenesten og Helsetilsynets rolle:

• Sertifisering: Alle er enige om at det er sykehusene og kommunene som selv er ansvarlig for kvaliteten på tjenestene. Helsetilsynet kunne gå i spissen for å utvikle og ta i bruk et ledelses- og sertifiseringssystem for tjenestene på området, slik det er vanlig i andre bransjer. En sertifisering av helsetjenestene vil kunne gjøre det enklere å drive internkontroll og dermed kan tjenestestedene stå godt rustet også til Helsetilsynets kontroller og revisjoner. Capio har innført flere systemer for å måle kvalitet, blant annet ISO-sertifisering. «Dette er nødvendig for å ha en god tjeneste, men også fordi vi venter på at det offentlige innfører slike krav, og vi kan ikke risikere å komme bakpå,» sier Almaas.

• Minstestandarder: Stortinget debatterer med jevne mellomrom å innføre minstekrav på tjenestene. Helsetilsynets leder er imidlertid kritisk. Han frykter at det vil føre til at for mange tjenestesteder da vil legge seg på en minimumsstandard, og derfor være faretruende nær en kritisk grense på kvaliteten på helse- og omsorgstjenester. «Jeg frykter da en nivåsenkning på helsetjenestene totalt sett, fordi jeg er redd for at mange institusjoner vil legge seg nederst på skalaen.» Spørsmålet man kan stille, er om ikke minstestandard kan defineres på en måte som utelukker nivåsenkningen som Helsetilsynet frykter.

I en tid der sykehusene jobber som foretak, er det naturlig å spørre hva Helsetilsynet kan lære av den sterke internasjonale trenden om virksomhetsstyring i næringslivet. Et viktig stikkord er her standardisert rapportering, mulighet for korrekte sammenligninger med konkurrerende virksomheter og dokumentasjon av kontrollrutiner. Istedenfor at virksomhetene rapporterer antall påpekninger fra Helsetilsynet, kunne tilsynets oppgave være å få foretakene og kommunene til selv å måle og rapportere antall klager, brukertilfredshet, feildiagnoser, ventetid, og andre forhold som beskriver utviklingen i kvaliteten på tjenestene. Helsetilsynet vil slik bli systemorientert, fremfor hendelsesorientert. Faren er at medieinteressen for et slikt tilsyn vil falle dramatisk.

Tekstboks

Mandag Morgens ekspertpanel

Mandag Morgen har satt sammen et ekspertpanel bestående av 11 personer med ulik erfaring og bakgrunn for å kunne evaluere Helsetilsynets arbeid. Panelet har blitt bedt om å besvare 16 spørsmål om Helsetilsynet, og har bestått av:

Erik K. Normann, direktør ved Akershus Universitetssykehus

Peter Martin, byrådsavdeling for velferd og omsorg i Oslo kommune

Bente G. H. Slåtten, leder i Norsk Sykepleierforbund,

Harald T. Næsvik, leder i Stortingets helse- og omsorgskomité (FrP),

Bjørn Gudbjørgsrud, avdelingsdirektør i KS,

Øystein Sangvik, kommuneleder i Arendal kommune,

Leif Arne Heløe, forsker ved Norsk Institutt for by- og regionforskning,

Hans Olav Almaas, administrerende direktør i Capio,

Stein Tronsmoen, direktør ved Sykehuset Innlandet – Tynset,

Ola Marstein, styremedlem, Norsk psykiatrisk forening,

Harald Støvind, seksjonsleder psykisk helsevern, Lillestrømklinikken.

Hele resultatet offentliggjøres på

www.mandagmorgen.no.

Tekstboks

Helsemyndighetene i Norge

I 2001 ble Sosial- og helsedirektoratet (SHdir) og Statens helsetilsyn (SHT) skilt fra hverandre. Daværende leder Lars E. Hanssen ble direktør i Helsetilsynet, og tidligere nestleder Bjørn-Inge Larsen ble direktør i SHdir. Hensikten var å skille kontroll- og tilsynsoppgaven fra utføreroppgaven. Helsetilsynet har i dag 80 årsverk sentralt på hovedkontoret i Oslo. I tillegg kommer 125 årsverk hos fylkesmennene. Noe av uklarheten oppstår fordi de 125 ved fylkesmannsembetene både mottar arbeidsoppdrag fra SHT og SHdir. Den klare statlige oppgavedelingen på sentralt nivå er med andre ord ikke tilstede på lokalt, statlig nivå. Øverst troner Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) som har det overordnede politikkansvaret for hele sektoren. SHdir har en tredelt oppgave: Det skal være faglig organ for sosial- og helsesektoren, forvaltningsorgan ved å administrere og fortolke sosial- og helselovgivningen på vegne av HOD, og iverksette sosial- og helsepolitikken i tråd med føringene som departementet gir. Helsetilsynets hovedoppgave er å avdekke lovbrudd, forskriftsbrudd og andre metodefeil og avvik. Når det er gjort, skrives en tilsynsrapport som den aktuelle institusjonen har plikt til å følge opp.

Tekstboks

Tilsynet for høg Moral

Tilsyn er en nyskapning i norsk forvaltning. Eldre organer har endret navn, mens nye er kommet til. Formålet er ryddighet, bedre innsyn og klarere rollefordeling. De som driver og utfører, skal ikke samtidig kontrollere. For å markere ansvarsforholdene er oppgaver overført fra departementer og direktorater, offentlige foretak og politiske organer – i takt med at forvaltningsbedrifter er gjort om til egne selskaper. Bukkene skal passes bedre på, og de skal skilles fra havresekkene.

Tilsynene skal være kritiske. Det gjør dem til pressens våte drøm, og medienes interesse styrker tilsynenes posisjon. Nå er det ikke alltid et tilsyns endelige rapport som vekker interesse, men det at et tilsyn finner det nødvendig å sette i gang en gransking. I medienes kortvarige lys bekrefter en granskning at noe skummelt må avsløres.

En institusjon eller virksomhet gjør en god jobb dersom intet tilsyn finner noe å kritisere, men det er tilsynelatende. Mye kan være galt eller kunne ha vært gjort mye bedre selv om et tilsyn er tilfreds. Det er en fare dersom det blir viktigere å forebygge kritikk fra et tilsynet enn å gjøre en best mulig jobb. Da tar forsiktigheten overhånd.

Et tilsyn skal ikke synse eller framstå som selveste Tilsynet for høg Moral. Det skal være regelorientert og passe på at lover, forskrifter og prosedyrer blir fulgt. Tilsynene skal rapportere, ikke reformere. De er ikke lovgivende, dømmende eller direkte utøvende. Det er andre organer som skal gi lover, dømme og endre den utøvende praksis.

Hensikten med et tilsyn må ikke være å avdekke mest mulig, men å få stadig mindre å gjøre fordi virksomhetene lærer å bygge etiske standarder og egenkontroll inn i sitt daglige liv. Derfor nytter det lite at et tilsyn gjør sin jobb, dersom ikke dem det skal føre tilsyn med, lærer av rapportene og legger om virksomheten – frivillig gjennom bedre rutiner, eller utenfra med nye lover og regler som riset bak speilet. For noen ganger kan Forsynet være bedre enn Tilsynet.

Av Andreas Hompland