Kunstig skille mellom kommunehelse og sykehus - 8 av 10 sykehusdirektører vil kun ha én pengesekk ti

Åtte av ti sykehusdirektører vil fjerne skillet mellom kommunale og statlig helsebudsjetter. Det kommer frem i en undersøkelse Mandag Morgen har gjort blant sykehusdirektører i våre fem helseregioner.

Mandag Morgens undersøkelse viser at sykehustoppene ønsker seg flerårige budsjetter og at de er frustrert over den stadige detaljstyringen fra Helsedepartementets side (se Mandag Morgen nr. 19, 2008). Et av spørsmålene i undersøkelsen ønsket å avdekke hvilke konkrete endringer sykehustoppene ser for seg, som kan bedre situasjonen og økonomien i helsevesenet. Mandag Morgen ba direktørene gradere en rekke utsagn, og det som fikk klart størst respons var følgende:

«Det økonomiske ansvaret for spesialist- og primærhelsetjenesten bør ivaretas av ett forvaltningsnivå, og ikke to (stat/kommune) som i dag».

76 prosent mener dette er det enkelte tiltak som best kan avhjelpe situasjonen ved norske sykehus. Uavhengige helseeksperter er ikke overrasket over resultatet.

De tolker svaret fra helsetoppene som at de problemene som daglig oppstår mellom forvaltningsnivåene, ikke kan løses med mindre man enten opphever inndelingen, eller lar pengene følge pasienten på tvers av forvaltningsnivåene.

«Spørsmålet om forvaltningsnivå er vår tids største utfordring,» sier professor og rektor ved Høgskolen i Akershus, Jan Grund. Han mener en slags privatisert fastlegeordning må ta mye av skylden.

«Spørsmålet er så interessant at vi svært gjerne er pilot i et forsøksprosjekt i vårt inntaksområde,» sier sykehusdirektør Tor Ingebrigtsen ved Universitetssykehuset i Nord-Norge, UNN. «Vi må erkjenne at vi har et system hvor det er fristende å skyve ansvar over på andre.»

Ingebrigtsen mener at tiden er kommet for å tenke nytt og eventuelt prøve ut nye modeller. «En metode er å gi alle pengene til kommunen og la sykehusene konkurrere om pasienten. Da må sykehuset levere kvalitet og effektivitet,» sier Ingebrigtsen. Det blir ifølge sykehusdirektøren en bedre måte å la pengene følge pasienten på, og dermed unngås en stykkpris på tjenestene som dagens modell er tuftet på.

Dagens system, der pasienten «deles» mellom primær- og spesialhelsetjenesten, skaper inneffektivitet og hindrer en pasientvennlig arbeidsflyt. Systemet motiverer ikke til erfarings- og kompetanseoverføring. Det lønner seg rett og slett ikke. Det er derfor så mange sykehusdirektører mener det er på tide å oppheve skillet mellom primær og spesialhelsetjenesten, forteller en av direktørene som har deltatt i undersøkelsen, til Mandag Morgen.

Til Mandag Morgen forteller flere sykehusdirektører hvordan de kontinuerlig jobber med å forbedre helsetjenestene, og de hevder at de følger forskrifter og styringsdirektiver slik de skal. Likevel opplever de problemer i overgangen fra det ene forvaltningsnivået til det andre.

Men i dette politisk betente landskapet innser både direktører og eksperter at den trøblete overgangen og de til tider uoverkommelige skillene mellom helseforetak og kommune er aller tøffest for pasienten.

De som sitter på toppen ved norske sykehus mener i realiteten med sitt svar at det er behov for en ny helsereform, og at arbeidet bør komme i gang umiddelbart.

* Må slås sammen: Åtte av ti sykehusdirektører mener skillet mellom primær- og spesialhelsetjenesten må oppheves. Enten må man slå de to sammen til ett forvaltningsnivå eller så må pengene og kostnaden følge pasienten, slik at både kommune og sykehus får samme insentiv til effektiv behandling.

* Premierer samarbeid: Både Danmark og Sverige har innført ny strukturreform og ny finansieringsmodell i helsevesenet. Økt samarbeid mellom kommunene og helseregionene, samt premiering av forebyggende helsearbeid, har allerede gitt resultater i Danmark.

* Pasientene mest skadelidende: Skillet mellom primær- og spesialhelsetjenesten skaper uverdige situasjoner for pasientene og fører blant annet til at pasienten blir kasteball mellom to nivåer – sykehjem og overbelastede sykehus.

Sterkt ønske om nye reformer

Undersøkelsen som Mandag Morgen har gjennomført blant sykehusdirektørene viser at nesten 80 prosent mener at en todeling av det økonomiske ansvaret for pasientene mellom primær- og spesialhelsetjenesten, er lite hensiktsmessig. Blant de grepene som direktørene kunne rangere, var det dette som fikk klart høyest score. Bedre IT-systemer ses også på som viktig, mens både færre lokalsykehus og økte egenandeler ikke anses som like avgjørende for å bedre situasjonen ved norske sykehus (se figur 1).

«Myndighetene skyver problemet fra seg. Men vi må erkjenne at forvaltningsstrukturen ikke fungerer. Med innføringen av helsereformen fikk vi ikke et regionalt forvaltningsnivå for primærhelsetjenesten,» sier professor Jan Grund. «Kjerneproblemet er alle landets kommuner vil styre sin egen helsepolitikk. Da går pasienten over fra å være ansvar til å bli et problem».

Kommunenes ønske om å ha kontroll på egne pasienter illustreres i en undersøkelse som Mandag Morgen gjennomførte blant landets ordførere tidligere i år (se Mandag Morgen nr 14, 2008). Der kom det frem at helsetjenester ikke er et område de vil samarbeide med andre kommuner om. Kun 16 prosent ser på samarbeid som en mulighet. Ordførerne ønsker også å beholde omsorgstjenestene innenfor egne grenser, og hevder at god eldreomsorg er viktig for økt tilflytting til kommunen.

Det er ifølge Grund behov for å slå sammen tjenestene for å unngå at pasienten blir taperen. For frisk til å ligge på sykehus, men for syk for sykehjemmet. Det er dilemmaet som oppstår når arbeidsflyten i behandlingskjeden stopper, når det ikke er samordning mellom fastlege og sykehuslege, sykehus og sykehjem – forvaltningsnivåene, institusjonene og fagpersonene. Sykehjemmene kan ikke gi medisinsk behandling og trenger påfyll av faglig kompetanse. I mellomtiden blir sykehuspasienten en økonomisk kasteball. Så lenge hun er på sykehuset – om så forlagt i korridoren – er det staten som betaler.

«Hadde vi hatt ansvaret for å ivareta den økonomiske forvaltningen av pasientene i vårt område, ville vi kunnet styrke legedekningen på sykehjemmene,» sier sykehusdirektør Tor Ingebrigtsen ved Universitetssykehuset i Nord-Norge. Da hadde det ikke vært like enkelt å la ferdigbehandlede pasienter fylle opp sykehuskorridorene.

I 2006 presenterte Mandag Morgen og NHS tankesmien «Visjon Helse 2015» – en rapport om fremtidens helsevesen, der 16 sentrale aktører innen helse-Norge var representert. Hovedforslaget fra «Visjon Helse 2015» er at Norge trenger en helsefinansieringsreform som belønner resultater og ikke aktiviteter, og forebygging fremfor behandling. Slik systemet fungerer i dag, tjener sykehusene penger på innleggelser, mens kommunene sparer penger på å la sykehusene ta seg av de behandlingstrengende, mente deltakerne i tankesmien.

Men det er lite penger å tjene på å behandle pasienter godt, på lavest mulig behandlingsnivå. En av grunnene til den voldsomme veksten i sykehusbudsjettene, er mangel på medisinsk kompetanse i primærhelsetjenesten. Sykehjemmene har kun en lege per 160 pasienter. Ved sykehusene er forholdstallet én lege per pasient.

Noe å lære av naboene?

Flere land, blant andre Danmark og Sverige, har innført ny strukturreform og ny finansieringsmodell i helsevesenet. Som de fleste andre vestlige land, opplever også våre to naboer en ekstrem vekst i helseutgiftene.

Fra 1. januar i fjor dreide Danmarks nye helsereform fra å kun være behandlende til også å bruke ressurser på forebyggende arbeid. I kraft av reformen fikk kommunene en større rolle i helsetjenesten. De danske kommunene deltar som bestillere av helsetjenester fra helseregionene, som eier og driver sykehusene, og kommunene må også betale en del av regningen når deres innbyggere blir innlagt på sykehus. Kommunene har fått ansvaret for all gjenopptrening av pasienter, og de har hovedansvar for forebyggende og helsefremmende innsats i forhold til innbyggerene.

Jesper Fisker, direktør i den danske Sunnhedsstyrelsen sier at når kommunen er med og finansierer innleggelse av egne pasienter blir fastlegen grundigere i sin vurdering. «Kommunene burde få flere gulrøtter for drive forebyggende arbeid,» sier Fisker. Sunnhedsstyrelsen har også regulert antall pasienter per fastlege eller praksisenhet. «Vi ønsket å samle flere fastleger i legesentra, og ikke fortsette med den solo-praksis vi hadde tidligere,» sier han.

«Her i Norge har vi nærmest privatisert fastlegeordningen i forhold til offentlig styring,» sier Jan Grund som mener at problemet bunner i at det tok for lang tid før ordningen kom på plass. Nå må helsereformen revideres for å finne frem til en resept hvor også kommunehelsetjenesten er med, mener han.

«Fastlegeordningen har vært en suksess,» sier Tor Ingebrigtsen. Det er ikke tvil om at ordningen har bidratt til et bedre helsetilbud for alle, men samtidig har vi nok mistet noe styringskraft, mener han.

Kasteball

Helsereformen fra 2001 samlet eierskapet til sykehusene, mens primærtjenesten fortsatt er forvaltningsstyrt. Det fører blant annet til at pasienten blir kasteball mellom forvaltningsnivåene – som oftest mellom sykehjem og overbelastede sykehus.

Mangelen på dialog og samhandling mellom spesialist- og primærhelsetjenesten blir tydelig i eldreomsorgen. 40 prosent av alle som dør i Norge, dør på et alders- eller sykehjem (se Mandag Morgen nr. 37, 2005). Mangelen på medisinsk kompetanse på sykehjem fører til et uforsvarlig helsetilbud for eldre.

Andelen eldre vil øke i befolkningen, og Jan Grund mener at geriatrien må styrkes og kommunehelsetjenesten bygges ut. «De mange gamle har sammensatte problemer som kan ha mange løsninger. For samfunnet er det lønnsomt å holde dem utenfor sykehuset lengst mulig,» sier Grund og legger til at teknologien åpner for nye metoder for både bruker og utøver.

Også Helsetilsynet peker i sin tilsynsrapport for 2007 på faren for at pasienter kan bli skadelindende i krysset mellom spesial- og primærhelsetjenesten. Epikriser, rekvisisjoner og medisiner flyter oppover og nedover i helsehierarkiet og mellom en rekke avdelinger. Manglende kontinuitet kan føre til at helsepersonell mister oversikt, informasjonen går tapt og ansvaret pulveriseres.

Tekstboks

Om undersøkelsen

Mandag Morgen har gjennomført en spørreundersøkelse blant 34 helsedirektører og 25 underdirektører i alle landets helseforetak i perioden 30. april til 8. mai. 57 prosent av de spurte svarte, og undersøkelsen er gjennomført ved hjelp av analyseverktøyet Questback. Se mer av undersøkelsen på http://www.mandagmorgen.no/

Redaksjonen Mandag Morgen

Ansvarlig journalist: Britt Wang

britt@mandagmorgen.no