Kvalitetsforskjeller i sykehus-Norge

Helsemyndighetene sitter på data som viser atsjansen for å gå helskinnet gjennom vanskelige

operasjoner avhenger sterkt av hvilket sykehus som opererer. Men pasienter ved norske sykehus får ikke tilgang til denne informasjonen. I våre naboland kan pasienter selv sjekke kvaliteten på behandlinger ved ulike sykehus på nettet. I Norge stritter sykehusene i mot å offentliggjøre kvalitetsdata som kan være livsviktige for pasienten. Nå krever helsepolitikere på Stortinget endring av praksis, og fortgang i arbeidet med offentliggjøring av data som viser kvaliteten ved de enkelte sykehusene i Norge.

«Vi har fritt sykehusvalg her i landet, men det blir jo meningsløst dersom du som pasient

ikke vet hva du får når du velger sykehus,» sier lederen i Helse- og omsorgskomiteen på

Stortinget, Fremskrittspartiets Harald Nesvik. GeneralsekretærFinn Grønseth Landsforeningen for hjerte- og lungesyke (LHL) er positive til kravet

om åpenhet om kvaliteten ved sykehusene: «Sykehusene har godt av å bli stilt krav til. LHL hilser offentliggjøring av kvalitetsdata velkommen,” sier Grønseth til Mandag Morgen.

En indikator som gjerne benyttes til å måle kvalitet, baserer seg på volum og erfaring: Dersom et sykehus foretar en spesiell type behandling ofte, regner man med at dette sykehuset har rutiner, erfaring og helsepersonell som er trygge i sin jobb og derfor sikrer pasientene best mulig behandling.

Motsatt kan man si at sykehus som sjelden foretar en bestemt type behandling, oftere kan støte på problemer da man rett og slett ikke har opparbeidet den kompetansen og erfaringen som er ønskelig for å gjennomføre en optimal behandling.

Mandag Morgen har kartlagt hvilke sykehus som opererer kreftsvulster hos barn mellom 0 og 6 år. Resultatet av kartleggingen er nedslående. To sykehus har flere enn 30 slike operasjoner i året, og hele 11 sykehus opererer kun mellom 1 og 5 barn

i året viser tall fra 2005 (se figur 1). Flere leger som Mandag Morgen har snakket med mener dette er uetisk og uforsvarlig.

«Dette er horribelt,» sier Sverre Lie, tidligere

klinikksjef ved Barneavdelingen på Rikshospitalet. Lie viser til at det er kommet krav til leger som opererer brystkreftpasienter at de må ha minst 50 behandlinger i året.

Tilsvarende krav stilles ikke til de som opererer små barn for kreftsvulster. «Barn

med kreft er prestisjepasientgruppe, og derfor vanskelig å få samlet ved ett eller få sykehus,» mener han. Fra Sosial- og helsedirektoratet får Mandag

Morgen opplyst at de ikke har begynt arbeidet med

å utarbeide standarder og samle behandlingen av

barn med kreftsvulster. Direktoratet har heller

ikke noen helhetlig kunnskap om kvaliteten ved

de ulike sykehusene som opererer disse barna.

«Dette er et eksempel på en type behandling

som trenger sentralisering ved noen få sykehus,

slik at kvaliteten opprettholdes,» sier leder i

Kreftforeningen, Anne Lise Ryel.

Helse-statsråd Sylvia Brustad har uttalt at

departementet er i god gang med et arbeid for

å få nasjonale standarder for utredning, behandling

og oppfølging av kreftpasienter. Men Harald

Nesviks forslag om påbud med offentliggjøring av

kvalitetsdata ønsker ikke politisk ledelse i Helseog

omsorgsdepartementet kommentere, utover at

«dette er en problemstilling de arbeider med».

Departementets forsiktighet illustrerer hvilket

betent og delikat sakskompleks spørsmålet om

sykehuskvalitet er. I Norge går arbeidet med å

utvikle og offentliggjøre sykehusenes kvalitet tregt.

Flere sykehusleger, sykehus og medisinske registre

nekter å offentliggjøre dataene.

Det paradoksale er at Norge har en rekke svært

gode medisinske registre der viktige kvalitetsdata

over en årrekke er samlet. Kunnskapen om kvaliteten

på behandlingene finnes, men verken pasientene

eller deres fastleger får tilgang til denne

livsviktige informasjonen.

I Danmark skar helseministeren igjennom og påla

sykehusene å offentliggjøre kvalitetsdata jevnlig.

Mandag Morgens analyse viser at manglende

informasjon om sykehuskvalitet handler om to

grunnleggende problemer i helsetjenesten:

Fagfolk styrer informasjonen:

I Norge sitter medisinske

registre og sykehusene på data om hvor gode

eller dårlige resultater de enkelte sykehusene har

på en rekke behandlinger, men de vil ikke informere

pasientene om dem.

• Uløst ansvars- og oppgavefordeling Hvilke behandlinger

og oppgaver som universitets/regionssykehus

og lokalsykehus skal løse, handler om politikk,

følelser og lokale arbeidsplasser, ikke om dokumentert

kunnskap om kvaliteten på behandlingene.

Dobbelt så stor risiko for å dø

Flere studier har vist at det er store forskjeller i kvaliteten

på behandlingen ved ulike sykehus. Kvinner med

eggstokkreft hadde frem til 2005 dobbelt så stor sjanse

for å dø dersom de ble operert ved det dårligste lokalsykehuset

og ikke ved Radiumhospitalet, viser en forskningsartikkel

som ble publisert i International Journal

Gynecological Cancer av fem norske forskere i fjor

høst. For kvinner som ble operert for utbredt eggstokkreft

i 2002, varierte overlevelsen etter 450 dager fra

80 prosent ved Rikshospitalet-Radiumhospitalet og

helt ned til 45 prosent ved et annet regionssykehus

(se figur 2), heter det i artikkelen. Resultatene viser at

overlevelsesgraden for kvinnene 450 dager etter operasjon

varierte voldsomt:

• 79 prosent overlevelse for de som er operert ved

universitets/regionssykehus mot 62 prosent i snitt

for de som er operert ved lokalsykehus.

• Graden av postoperativ dødelighet (død innen 28

dager etter operasjonen) var på 4 prosent, og alle

disse var blitt operert ved lokalsykehus. Hvilke sykehus

det gjelder, får vi ikke vite.

• Den største forskjellen i forhold til overlevelse var

hva slags lege som opererte kvinnene. 87 prosent

av de som ble operert av spesialist i kreftgynekologi

overlevde, mens det gjaldt for 67 prosent av de som

ble operert av generell gynekolog og bare 42 prosent

av de som ble operert av kirurger.

I 2005 ble fagmiljøene enig om at kvinner med

eggstokkreft primært skal opereres ved universitet/

regionssykehus. Nasjonal strategi for kreftområdet

2006-2009 går inn for at avansert kreftkirurgi skal

samles ytterligere i årene fremover. Men offentliggjøring

av medisinske kvalitetsindikatorer for ulike

behandlinger på de enkelte sykehus er fraværende

både i denne planen og i Nasjonal helseplan 2007-

2010 som Helse- og omsorgsdepartementet la frem

sist høst.

Velger sykehus i blinde

I Norge har pasientene Fritt sykehusvalg, men

ingen reell tilgang til informasjon om kvaliteten

på ulike behandlinger ved de ulike sykehusene.

Informasjonen som norske pasienter får om sykehusenes

kvalitet står i skarp kontrast til hva danske

I Danmark ble Internettportalen sundhedskvalitet.

dk åpnet i oktober 2006. Etter årelang debatt om

offentlige kvalitetsindikatorer, skar helseminister

Lars Løkke Rasmussen gjennom og besluttet å innføre

såkalt «starrating» der sykehusene rangeres

fra en til fem stjerner ut fra hvor godt de presterer

på en rekke kvalitetsmål. På nettstedet kan hvem

som helst gå inn og se resultatene fra alle danske

sykehus på en rekke indikatorer, også medisinske

forhold.

Danske kvinner med eggstokkreft kan gå inn

på sundhedskvalitet.dk og finne informasjon om

skade ved operasjon, feil ved medisinering, ventetid

til forundersøkelse, innlagt behandling, cellegiftbehandling

og strålebehandling, samt fysiske

fasiliteter og hygieniske forhold ved hvert enkelt

sykehus. Norske kvinner som har eggstokkreft kan

på Fritt sykehusvalg kun finne ventetider til strålebehandling.

Sverige og Frankrike oppgir at internettportaler

med kvalitetsinformasjon for sykehusene skal være

på plass innen 2009. I Storbritannia kan hvem som

helst klikke seg inn på nettstedet til Healthcare

Commission og se hvor mange hjerteoperasjoner

den enkelte kirurg har gjennomført i sin karriere,

man kan lese hele CVen deres og se hvor de er

utdannet - og man får informasjon om pasientenes

overlevelsesrate for hver kirurg.

”Det er klart at Rikshospitalet vil offentliggjøre

sine tall - de er jo best”

Leder ved et norsk regionssykehus

Flertallet i Helse- og omsorgskomiteen, bestående

av Fremskrittspartiet, Høyre, Kristelig

Folkeparti og Venstre, mener det er nødvendig å

utvikle systemet med kvalitetsindikatorer i sykehus

og sikre åpenhet om resultatene. Lederen i komiteen,

Harald Nesvik fra Fremskrittpartiet har tro

på at de andre opposisjonspartiene vil stille seg bak

et forslag der helseforetakene pålegges å offentliggjøre

kvalitetsdata. «Jeg arbeider med dokumentet

i disse dager. Planen er å fremme forslaget før sommeren,

» sier Nesvik til Mandag Morgen.

«Det er svært viktig å stille krav til kvalitet. Det må

alle finne seg i, også helsevesenet, mener generalsekretær

Finn Grønseth i LHL. «Men det er viktig

at pasientorganisasjonene og fagmiljøene sammen

finner frem til de rette kvalitetsindikatorene, slik

at systemet skaper trygghet for pasientene og yter

sykehusene rettferdighet,» påpeker han. Anne

Lise Ryel i Kreftforeningen er noe mer skeptisk

til offentliggjøring av kvalitetsdata. «På papiret ser

det jo flott ut, men det er svært komplisert å finne

frem til indikatorer som gir relevant og hensiktsmessig

informasjon. Jeg frykter at et slikt pålegg

i verste fall kan føre til at sykehusene unnlater å

rapportere kvalitetsdata av frykt for å bli hengt ut.

I Danmark har man et system som setter gir et

visst antall stjerner til sykehusene etter som hvor

bra man scorer. Det har møtt kraftig kritikk,» sier

Ryel. Mer enn selve offentliggjøringen er hun opptatt

av at kvalitetsdata innhentes og rapporteres til

helsemyndighetene. «Det viktigste er at det finnes

kunnskap om kvaliteten, slik at man hele tiden kan

sette inn tiltak der det trengs,» mener Ryel.

Skjuler data og krangler om metode

Problemet er ikke at norske sykehus mangler

medisinske kvalitetsdata, men at noen ikke vil

offentliggjøre dem. Thoraxkirurgisk avdeling

ved Rikshospitalet-Radiumhospitalet (RR),

Hjertesenteret i Oslo som er underlagt RR og

Ullevål Universitetssykehus legger ut sine resultater

for overlevelse 30 dager etter operasjon på

hjemmesidene sine. Thoraxkirurgisk forening har

data fra samtlige sykehus som gjennomfører bypas-

Forskerne har ikke fått lov til å publisere forskjellene mellom

helseforetakene, men har delt de ulike helseforetakene

inn i universitets/regionsykehus (fire stykker med

108 pasienter) og andre sykehus (lokalsykehus, som det

er 34 av i studien og som behandlet 90 pasienter). Legene

som har utført behandlingen er klassifisert ut fra om de

er spesialister i kreftgynekologi (16), generelle gynekologer

(63) og kirurger (20). Det er ikke sammenheng mellom

sykehustype og klassifiseringen av leger, men det er

hovedsakelig slik at spesialister i kreftgynekologi arbeider

ved universitets/regionssykehus og har hatt praksis ved

Radiumhospitalet.

Kilde: International Journal of Gynecological Cancer

Store kvalitetsforskjeller Figur 2

9 | Nr. 11 | 19. mars 2007

Tema soperasjoner i Norge, men får ikke offentliggjøre

dem på sykehusnivå fordi enkelte sykehus motsetter

seg dette.

Mandag Morgen har foretatt en rundspørring til

hvert av sykehusene som foretar bypassoperasjoner

for å få tilgang til data på 30-dagers dødelighet etter

operasjon. Universitetssykehuset Nord-Norge, St.

Olavs hospital og Helse Bergen ville ikke oppgi

resultatene. Ved St. Olavs hospital gir de uttrykk

for at de ønsker å offentliggjøre resultatene, men

at tiden ennå ikke er moden. Universitetssykehuset

i Nord-Norge ønsker ikke å offentliggjøre tall «før

forespørselen er behandlet i kollegiet». Helse

Bergen avviser helt å oppgi tallene. En leder ved

et av sykehusene kommer følgende hjertesukk til

Mandag Morgens forespørsel om offentliggjøring

av dødelighet etter bypassoperasjoner: «Det er

klart at Rikshospitalet vil offentliggjøre sine tall -

de er jo best.»

Kartleggingen viser også at legenes krangel om

metode for å måle kvalitet stopper offentliggjøring

av informasjonen. En sykehuslege kan hindre

Thoraxkirurgisk forening i å offentliggjøre

dataene den sitter på ved å true med å ikke levere

inn data til foreningen dersom de offentliggjør

tallene på sykehusnivå. Jan Svennevig er leder i

Thoraxkirurgisk forening og for Thoraxkirurgisk

avdeling ved Rikshospitalet-Radiumhospitalet.

Han viser til at Norge er blant de beste i verden til

å gjennomføre hjerteoperasjoner. «Det er likevel

forskjeller mellom helseregionene og det fremstår

som en liten gåte hvorfor ikke alle vil publisere,»

sier han til Mandag Morgen.

Finn Grønseth i LHL er overbevist om at offentliggjøring

av data må komme: «Det er viktig. Det er

riktig, og det må komme,» mener han. I Danmark

ser man allerede resultater av den omstridte «kvalitetsrangeringen

». Sist uke ble oversikten over de

danske sykehusenes karakterer oppdatert, og hele

11 sykehus rykker en karakter opp. Dermed innfris

forventningene til helseminister Løkke Rasmussen

om at offentliggjøring av kvalitetsdata og stjernesystemet

vil øke kvaliteten på behandlingen, skriver

den danske utgaven av Dagens Medicin.

Uklar oppgavefordeling

I 2005 var det 150-200 barn mellom 0-6 år som

ble behandlet for kreftsvulster ved norske sykehus.

Rikshospitalet-Radiumhospitalet gjennomførte

flest operasjoner - totalt 70, dernest hadde

Ullevål Universitetssykehus 30. Kartleggingen

viser at 11 sykehus gjennomførte færre enn fem

operasjoner, noen hadde bare en operasjon i året.

Etter flere års forhandlinger ble Rikshospitalet-

Radiumhospitalet og Ullevål universitetssykehus

i fjor enige om at disse pasientene skal behandles

ved Rikshospitalet. Men fremdeles vil rundt 100

små barn årlig bli behandlet ved andre regionssykehus

eller til og med lokalsykehus. Foreldre har

ingen tilgang til informasjon om hvor gode eller

dårlige de enkelte sykehusene er til å operere barn

med kreftsvulster.

Spørsmålet om kvalitetsdata, funksjonsfordeling

og sentralisering av behandlinger i Norge er svært

betent, både politisk og helsefaglig. Det vil helt

klart få konsekvenser for sykehus dersom behandlinger

blir mer sentralisert, fordi det handler om

inntekter, forskningsmidler og rekruttering av fagpersonell.

«Det er alltid noen som er redde for

sine egne fagområder, men de må ikke få stoppe

utviklingen,» sier generalsekretær Finn Grønseth

i LHL.

Leder for Helse- og omsorgskomiteen på

Stortinget, Harald Nesvik, har forståelse for at det

må utarbeides faglige korrekte og sammenlignbare

kriterier for kvalitetsdata, men han godtar

ikke at dette skal være så vanskelig. De får det jo

til i andre land, påpeker han. «Selv om dette nok er

komplisert, så må vi huske på at helsevesenet er til

for befolkningen, og ikke motsatt,» sier Nesvik.