Næringslivet utelukkes fra prioriterings­utvalget

Med rikdom kommer prioriteringer. Dagens helseteknologiske utvikling åpner for nye behandlingsformer og medisiner. Mens det norske helsevesenet kan gjøre mye, finnes det ikke ressurser til alt - forskjellen mellom hva som er teknologisk mulig og hva samfunnets ressurser kan dekke kalles helsegapet, og det er ventet å øke (se figur).

Men hvor skal grensen gå for hva som er etisk nødvendig og hva som er for dyrt? Skal en pasient med føflekkreft få en medisin som forlenger livet med tre måneder dersom den koster 850.000 kroner? Hva om medisinen har en ørliten mulighet for å kurere pasienten fullstendig? Bør man ikke da ta seg råd?

Dette er ikke nye spørsmål. Den tidligere høyrekjempen Inge Lønning ledet to utvalg som undersøkte prioriteringsspørsmålene, og kom frem til flere viktige kriterier som helsetjenestene kan ty til i ekstra vanskelige situasjoner. Lønning-utvalgene diskuterte grundig hvilke helsebehov som skulle prioriteres. Men utvikling i behandlingsmetoder, teknologi, demografi, sykdomsbyrde og forventninger krever en ny gjennomgang, ifølge mandatet til det nye utvalget som ble nedsatt sist uke.

Næringslivet får ikke være med

Administrerende direktør i Legemiddelindustrien, Karita Bekkemellem, synes næringslivet burde vært invitert med i utvalget.

– Sammensetningen er for snever. Utvalget består av mange dyktige mennesker, men det mangler private aktører som står for en stor del av verdiproduksjonen i helsetjenesten, sier hun.

Den tidligere barne- og likestillingsministeren mener helse- og omsorgsministeren har skapt forventinger om at næringslivet skal få delta mer aktivt i helsepolitikken.

– Jonas Gahr Støre stod for et historisk grep da han lanserte den nye strategiprosessen HelseOmsorg 21 som handler om offentlig og privat partnerskap, men vi ser at departementet «glemmer» å følge opp når politikken skal praktiseres. Vi ønsker å bistå med vår kompetanse, og gjennom HelseOmsorg 21 er det skapt forventninger om at vi skal få bidra. Et åpent samfunn kan ikke frykte alt som lukter av privat næringsliv, sier hun.

Til kritikere som sier at næringslivet kun vil med i utvalget for å påvirke innkjøpet av legemidler er Bekkemellem klar:

– Det er ren skremselspropaganda. Noen få næringslivsaktører vil uansett ikke kunne kuppe et helt utvalg. Derimot vil de kunne bidra med helt unik kunnskap om bransjen det er et sterkt prioriteringsfokus på. Som andelen av norske helsekostnader har bruken på legemidler falt fra 7,2 prosent i 2005 til rundt 6,4 prosent i dag, sier Bekkemellem.

– Samtidig har prioriteringsdebatten i Norge fokusert mest på moderne kreftlegemidler, som man mener vil sprenge budsjettene. Disse moderne kreftlegemidlene utgjør imidlertid bare 0,6 prosent av sykehusenes kostnader. Det blir helt feil å basere en prioriteringsdiskusjon på under en prosent av kostnadene, mens man ikke har like stort fokus på de resterende 99 prosentene, sier hun.

Prisen på et liv

– Jeg tror det hersker stor grad av enighet i helse-Norge om de brede linjene for prioritering, sier Berge Solberg, professor i medisinsk etikk ved det medisinske fakultet ved NTNU. Han viser til at Lønning I og II skilte mellom prioriterte behandlinger for alvorlige lidelser, og behandlinger som skulle nedprioriteres, som for eksempel assistert befruktning, og at dette ses på som lite kontroversielt i dag.

– Det som vil bli den største utfordringen for det nye utvalget blir vurderinger omkring en mulig fastsettelse av en grenseverdi i nytte-kostnadsberegninger for blant annet kostbar kreftmedisin, sier Solberg.

For i kjernen av spørsmålet om prioritering og kostnadseffektivitet ligger helseøkonomenes mål på «kvalitetsjusterte leveår», såkalte QALYs (se tekstboks). Dette er et system som tas i bruk når man beregner effektiviteten ved en behandling. Når man har fastsatt en verdi på et kvalitetsjustert leveår, kan man sammenligne dette med behandlingens kostnad og dermed konkludere om effekten kan forsvare kostnaden. Men den viktigste brikken i systemet er fortsatt ikke på plass: Nemlig verdien på et kvalitetsjustert leveår. La oss si at utvalget kommer frem til at 1 QALY skal verdsettes til for eksempel 500.000 kroner. En behandling som gir et ekstra kvalitetsjustert leveår for pasienten, blir da for dyr om den koster mer enn 500.000 å utføre.

Berge Solberg er skeptisk til en fast grenseverdi.

– Kan det i det hele tatt settes en slik absolutt grense, og vil det kunne bli enighet i befolkningen? spør professoren i medisinsk etikk.

Selv er han pessimistisk.

– Jeg tror ikke det går. Min erfaring fra å sitte i ekspertgruppen for vurdering av kostbare kreftmedisiner, tilsier at det blir vanskelig å finne enighet om en absolutt grense. Grensen vil bære preg av tilfeldighet og vilkårlighet, og dermed være vanskelig å begrunne og forsvare. Hvorfor sette grensen akkurat her? Hvorfor ikke litt høyere, eller litt lavere? Hvorfor representerer akkurat denne grensen «et rimelig forhold» mellom kostnad og nytte? Dette er vanskelig spørsmål å gi klare svar på. Samtidig viser erfaringen fra andre land som har eksperimentert med grenseverdier at grensene har en tendens til å flyttes høyere over tid, sier han.

Solberg tror grenseverdiene kan fungere som rettesnorer, men ikke som klare grenser.

– En mulighet kunne jo være å prøve å skape folkelig engasjement for grenseverdien gjennom for eksempel lekmannskonferanser, men jeg tror ikke man vil oppnå enighet om et bestemt tall for grenseverdien, sier Solberg.

Appelsiner og mediepress

Idar Magne Holme er administrerende direktør i Stiftelsen Diakonhjemmet. For ti år siden var han leder for regjeringens prioriteringsråd. Han illustrerer det som etter hans mening er prioriteringsdebattens største problem med en historie:

En politiker var på besøk i en barnehage og skulle hilse på fem barn. Politikeren ønsket å gjøre godt inntrykk på barna ved å gi dem appelsiner, problemet var at det kun var fire appelsiner tilgjengelig. Dette løste den snartenkte politikeren elegant ved å komme med et utspill: En til hver!

Hvem av ungene som ikke skulle få, overlot politikeren til barnehagen.

– Vi skal gjøre alt, og det er det ikke ressurser til. Samtidig velger politikerne å ikke ta i spørsmålet om prioritering på den riktige måten, sier Holme.

Han peker på at politikerne har lett for å si hva som skal prioriteres med, men aldri hva som skal prioriteres bort.

– Dette har alltid vært et problem, ifølge Holme.

Etter to Lønning-utvalg som har gitt helsetjenestene etiske prioriteringskriterier er dessverre dagens praksis at det prioriteres etter hva sykehuset faktisk har penger til, mener Holme.

– Det er ingen tvil om at de gode intensjonene i Lønning I og II ikke er styrende for prioriteringene som gjøres i dag. Man kan ikke gjøre alt, noe må nedprioriteres. Men hva som velges bort skjer som regel som følge av at pengene ikke strekker til. Det er veldig mange ting på sykehus som medvirker til en endelig avgjørelse for om en behandling utføres før prioriteringskriteriene, sier Holme.

Når man først har fått på plass gode rutiner og kriterier for prioritering, så finner politikerne grunn til å omgå det så fort media setter søkelyset på en dårlig dokumentert behandlingsform.

Holme tror prioriteringen ofte skjer fra sak til sak, mer enn etter faste kriterier. Han viser til en sak ved St. Olavs hospital for noen år siden, der sykehuset hadde funnet frem til en prioriteringsmåte etter utvalgenes retningslinjer. Saken skulle vise seg å bli svært omdiskutert i media. Til slutt ble sykehuset interne vedtak overprøvd på politisk hold.

– Statsråden bestemte at sykehuset måtte gjøre om på prioriteringene sine. Det førte til at andre viktige medisinske områder ble nedprioritert, sier Holme.

Professor Solberg er ikke sikker på at det er et svakhetstegn ved systemet at politikere kan gi etter for mediepress.

– Det kan selvsagt være et svakhetstegn dersom politikere ikke evner å forsvare politikken man har vedtatt. Men samtidig er prioriteringsbeslutninger komplekse, og det er viktig å være trygg på at det ikke er noe man har oversett. Det som gjør det vanskelig med prioritering av enkeltmedikamenter, som kreftmedisin, er at effekten man vurderer er en midtverdi. Det betyr at for noen medikamenter kan det være pasienter som vil kunne forvente en betydelig høyere gevinst enn midtverdien. Dette generer håp og setter politikerne under press, fordi prioriteringen kan ramme noen urimelig hardt. Jeg er tilhenger av å se på mediepresset ikke bare som noe negativt, men som en kilde til å få frem kompleksiteten i denne type prioriteringsbeslutninger, sier solberg.

– Godt begrunnede og gjennomtenkte beslutninger, vil etter min mening kunne stå seg mot et mediepress, sier han.

.