Underskudd i helse-Norge kan fremtvinge upopulære egenandeler

Dramatiske, upopulære kutt i sykehusbudsjettene er toppoppslag i mediene nærmest daglig, men dette kan være bare begynnelsen på konfliktene om helsevesenet. Nå mener flere eksperter at egenandeler må tas i bruk for å regulere etterspørselen etter helsetjenester. Det er ingen grunn til å tro at forslaget vil bli lett å sette ut i livet. Utfordringer i helsevesenet bør ikke løses med mer egenbetaling, er den klare beskjeden fra deltakerne i Mandag Morgens nye undersøkelse om finansiering av helsetjenester.

Økende underskudd tvinger sykehusene til innsparinger. Helseutgiftene øker med milliarder hvert år, uten at innsatsen gir merkbart bedre folkehelse. Mens nordmenns ønske om legehjelp er nærmest ubegrenset, er betalingsviljen lav. Mer av alt – helst gratis, er holdningen. Det står i sterk kontrast til en truet sykehusøkonomi som krever knallharde prioriteringer.

Motviljen mot økte egenandeler er stor. I valget mellom egenandeler, velferdskutt og økt skatt foretrekker 42 prosent å betale mer skatt for å beholde dagens tilbud. Det viser undersøkelsen MMI har utført for Mandag Morgen. En av tre – 29 prosent – er villig til å godta økte egenandeler, mens kun 11 prosent synes velferdskutt er en løsning (18 prosent svarte «ingen av delene» eller «vet ikke». På forsideillustrasjonen er disse fordelt på de tre øvrige svarkategoriene).

Dersom egenandeler skal brukes, mener 44 prosent at de med høy inntekt og formue bør betale mer enn de med lav inntekt og formue.

Striden om egenandeler er også intens i politiske kretser. I forslaget til statsbudsjett prøvde regjeringen å doble utgiftstaket for frikort. Det ble raskt stoppet. Selv hos velgere som tilhører partier som stadig vil ha lavere skatt, er viljen til å gi opp fellesgoder liten. En av tre Høyre-velgere vil heller ha høyere skatt fremfor kutt, det samme gjelder Frps velgere. Dette står i sterk kontrast til holdningen hos fagpersoner, som mener økte egenandeler er helt nødvendig for å få et helsevesen som prioriterer. «Vi har to veier å gå. Enten kutte tilbudet eller øke egenandelene. Med den utviklingen vi ser av vekst i privat økonomi, tror jeg egenandeler er veien å gå,» mener Knut E. Schrøder, direktør ved Universitetssykehuset Nord-Norge.

Nasjonalt råd for prioriteringer i helsevesenet (Prioriteringsrådet, se tekstboks) er helse-

ministerens rådgivingsorgan. Rådet mener bruken av egenandeler slik det er i dag ikke fungerer særlig godt. «Egenandeler reduserer etterspørselen, slik at kapasitet frigjøres til prioriterte oppgaver. Ikke prioriterte oppgaver bør betales av den enkelte,» sier Prioriteringsrådet i sitt nye vedtak. Nå oppfordres helseministeren til å gjennomgå hele egenandelsordningen for å rydde opp i systemet, slik at egenandelene blir et styringsverktøy, ikke en tilfeldig betalingsmodell.

Umulig uten egenandeler

I dag koster et legebesøk 130 kroner, 245 kroner hvis det er hos spesialist. Innleggelse på sykehus er gratis. Flere, blant dem Legeforeningen og fremtredende representanter for helse-Norge, har varslet at det norske helsevesenet umulig kan møte brukernes behov uten økt grad av egenbetaling. Alternativene til en slik løsning er klare: Dårligere tilbud eller mer skatt. Av tre onder er skatt det som foretrekkes av flertallet. Viljen til å betale mer skatt er høyest blant Arbeiderpartiets og SVs velgere, blant de mellom 40 og 59 år og de med høy inntekt og høy utdannelse (se figur 1).

Inntektene fra egenandeler ligger på 13-14 milliarder kroner i året, ifølge Finansdepartementet. Dette utgjør rundt 13 prosent av utgiftene til offentlige helsetjenester, og er dermed en betydelig del av det finansielle grunnlaget for

norske helsetjenester.

«Egenandeler gir et visst hinder for at folk oppsøker lege i utrengsmål. Det er også hensikten. Vi har erfaringer som tyder på at folk har lavere terskel for å oppsøke lege enn før. Samtidig må det ikke bli slik at folk hindres i å oppsøke helsetjenester når det er viktig,» sier sekretariatsleder i Prioriteringsrådet Otto Christian Rø. «En gjennomgang av egenbetalingsordningene innebærer et omfattende arbeid der fagmiljøer må trekkes aktivt med,» sier han. Prioriteringsrådet mener egenandeler er nødvendig.

Debatten om egenandeler aktualiseres av presset mot landets sykehus. De økonomiske kuttene sykehusene nå må foreta, kan vanskelig gjennomføres uten omfattende bemanningsreduksjoner og økt bruk av egenandeler, mener sykehusledelsen i alle helseregionene. «Det er et paradoks at når vi nå har jobbet hardt for å få ned ventelistene, så får vi beskjed om å gjøre mindre. Jeg tror ikke pasientene føler at vi gjør for mye, men dette må være politiske valg,» sier Schrøder. Sykehusdirektøren har tidligere tatt til orde for økt egenbetaling, blant annet at pasientene selv betaler for kosten under sykehusopphold. «Per i dag får vi ikke ta egenandel utover de statlige ordningene. Jeg ønsker at dette i større grad kan bestemmes lokalt,» sier han.

Rettferdig forskjellsbehandling

Likhetsidealet og oppslutningen om universelle velferdsordninger står fortsatt sterkt, men Mandag Morgens undersøkelse viser at det er relativt stor vilje til å øke graden av behovsprøving dersom egenandeler skal brukes. Av utvalget mener 44 prosent at de med høy inntekt og formue bør betale mer for sin bruk av helsetjenester enn andre (se figur 2).

Ifølge Prioriteringsrådet er ikke frikortordningen treffsikker nok til å skjerme dem med virkelig svak betalingsevne. For 2004 innebærer frikortordningen at man ikke skal betale mer enn 1.500 kroner i i egenandeler. Omkring 900.000 nordmenn er innenfor frikortordningen. «Det skilles ikke mellom mennesker med god og dårlig økonomi. Skjermingsordningene må utvikles for å treffe bedre,» presiserer Rø. Han får støtte i sitt syn: «Når nesten alle er skjermet, ser det mer ut som systemet er laget for å beskytte mot egenandelene, fremfor at egenandeler skal styre prioritering og bruk,» sier forsker Oddvar Kaarbøe ved Rokkansenteret, Universitetet i Bergen.

Representanter for flere interessegrupper er med i Prioriteringsrådet, og står bak uttalelsene om egenandeler. Norsk Pensjonistforbund er ikke blant dem. De vil ha bort alle egenandeler for helsetjenester. «Vårt utgangspunkt er at egenandeler er skatt på sykdom. En slik særskatt burde vi vært spart for. Jeg betaler heller mer skatt for å vite at tilbudet er der når jeg trenger det,» sier sekretariatsleder Arild Daleng. Når det først er egenandeler, mener Pensjonistforbundet at taket for frikort burde vært lavere. «I dag er det bare folketrygdens tjenester som er innenfor frikortordningen. I tillegg til at beløpet for frikortgrensen må senkes, må de kommunale tjenestene, som hjemmehjelp, også være med i regnestykket,» sier Daleng.

Varierende virkning

I Danmark er all behandling hos offentlig lege gratis, mens finnene kan slippe unna med en årsavgift på 240 kroner i året for legebesøk. De fleste vesteuropeiske land har allikevel en eller annen form for egenandel i helsevesenet (se figur 3).

På oppdrag fra Prioriteringsrådet har Program for helseøkonomi ved Rokkansenteret utarbeidet en helt ny oversikt over bruk av egenandeler i ulike land. «Egenandeler reduserer bruken av helsetjenester, både de nødvendige med høy terapeutisk verdi og de med lav terapeutisk verdi,» sier Kaarbøe. Han har vært med i arbeidsgruppen bak rapporten. «Egenandeler påvirker dessuten helsestatus og virker sosialt skjevt,» sier han.

En undersøkelse fra Sverige viser at særlig unge kvinner velger bort legebesøk av økonomiske grunner. Egenandel på legemidler slår også ut på bruken. «Innføring av egenandeler reduserer gjerne bruken av forebyggende medisiner, mens nivået på for eksempel smertestillende er like høyt,» sier Kaarbøe.

Landene har ulike motiver for innføring av egenandeler: I Sverige brukes egenandeler som et styringsinstrument, for å styre etterspørselen til «rett» helsenivå. Frankrike jobber nå for å prioritere hvilke tjenester det offentlige helsevesenet skal tilby, samt overføre mer ansvar til brukerne. Finland er det landet som har gått lengst i å innføre egenandeler, på grunn av økonomisk tilbakegang.

Krever endring

Mens det her i landet er egenandel på poliklinisk behandling, er det ikke egenandel på behandling som krever sykehusopphold, selv om det kan være samme behandling som gis. «Det er behov for at utformingen av egenbetalingssystemet er i tråd med prioriteringene i helsevesenet. Alvorlighetsgrad er ett av kriteriene som må avgjøre størrelsen på egenandelen,» sier Kaarbøe. Helsedepartementet har så langt ikke svart på hvordan de vil møte utfordringen fra Prioriteringsrådet. Helseminister Dagfinn Høybråten og co vil måtte velge mellom tre muligheter:

• Kutt i helsetilbudet: Det offentlige tilbyr færre helsetjenester og mindre kapasitet. Et slikt alternativ vil gi stor politisk konflikt – og lengre helsekøer.

• Økte skatter: Det er vilje til å betale mer skatt for å opprettholde tilgangen på offentlige helsetilbud. Spørsmålet er om denne viljen er stor nok når den reelle regningen skal betales.

• Økte egenandeler: Oppgaver som er mindre prioritert avgiftsbelegges. Erfaring viser at det sjelden er enighet om hva som skal være lite prioriterte oppgaver.

Selv om det kommer nye prioriteringslister, er spørsmålet om egenandeler mer politisk enn praktisk. «Politikerne må bestemme seg. Vil de ikke bruke mer penger på helse, må de også ha politisk mot til å si hva det offentlige helsevesenet ikke skal gjøre. Da må de si stopp,» sier Schrøder.

Nasjonalt råd for prioriteringer i helsevesenet

Under Stortingets behandling av St. meld. nr. 26 (1999-2000) Om verdiar i den norske helsetenesta (Verdimeldinga), ble det besluttet å opprette et nasjonalt utvalg innen prioritering som ble oppnevnt av regjeringen Bondevik. Sosial- og helsedepartementet ga i 2000 Prioriteringsrådet et mandat som innebærer at det skal gi råd på oppdrag fra departementet eller på eget initiativ. Rådet har 17 medlemmer. Prioriteringsrådet har tidligere gjort seg bemerket med forslag om egenandel på omskjæring av gutter, sterilisering og kunstig befruktning.