En halv million under bordet gir adgang til Helse-Norges honningkrukke

Norske fysioterapeuter betaler opptil en halv million kroner under bordet for å få avtale med det offentlige. Et svart marked har utviklet seg, og er bare ett symptom på alvorlige systemfeil i forholdet mellom stat, kommune og privatpraktiserende fysioterapeuter.

Det er hard kamp om et begrenset antall avtaler. Kommunalt løyve som gir rett til driftstilskudd til fysioterapeuter, omsettes for hundretusener – ofte til høystbydende. Avtale om driftstilskudd gir adgang til trygderefusjon.

Et svarteperspill mellom staten og kommunene har medført at de kommunale driftstilskuddene til fysioterapeuter blir omsatt ved auksjon. I tillegg til spillet mellom staten og kommunene er det stor uenighet mellom ulike grupperinger av fysioterapeuter.

Det er svært vanskelig for nyutdannede fysioterapeuter å etablere seg. For at privatpraktiserende fysioterapeuter skal få tilgang til refusjon fra trygdekassen, kreves det nå at de får driftstilskudd av kommunen. Slike driftstilskudd er imidlertid et knapt gode. Kommunene betaler drøyt 200.000 kroner per tilskudd, og de har naturlig nok all interesse av å ha så få tilskudd som mulig. Svak kommuneøkonomi over flere år har bidratt til at det totale antallet driftstilskudd er holdt konstant.

Dermed har driftstilskuddet en stor og økende økonomisk verdi for privatpraktiserende fysioterapeuter. Ikke bare får fysioterapeuter med tilskudd over 200.000 kroner fra kommunen i året, minst like viktig er tilgangen til refusjoner fra de statlig finansierte trygdekassene.

Pris: En halv million

Utbetalingene fra trygdekassene har eksplodert de siste årene. Fra 1998 til 2003 økte Trygdeetatens utbetalinger til fysioterapeuter med driftsavtale fra 600 millioner til over 1,2 milliarder kroner. Mulighet til å få en del av disse pengene har gjort at fysioterapeutene er villige til å betale stadig mer for å få tilgang til en kommunal avtale med et driftstilskudd. Mandag Morgen kjenner til flere tilfeller der det er betalt en halv million kroner for et enkelt driftstilskudd.

Det er egentlig ikke anledning til å kreve så store summer for et driftstilskudd. Måten det gjøres på er denne: Kommunale driftstilskudd er ofte tilknyttet et privat fysioterapiinstitutt med flere fysioterapeuter. Når en terapeut skal fratre, for pensjon eller arbeid et annet sted, skal kommunen etter reglene lyse ut tilskuddet. Av søkerne er det den best skikkede som skal velges.

Instituttet har imidlertid en avgjørende innflytelse på hvem som velges. For instituttets beslutning vil det svært ofte være slik at den som er villig til å betale mest foretrekkes, som naturlig er ved næringsvirksomhet. Reglene begrenser summen for handel med tilskudd til en taksert verdi av utstyret på instituttet, i tillegg til en sum for den «goodwill» som ligger i instituttet. Verdien av denne goodwillen skal være 20 prosent av omsetningen, men ofte blir det mer.

Terapeutene strides

Norsk Fysioterapeutforbund (NFF) støtter dagens system. «Vi hører stadig rykter om horrible summer, men det har dempet seg noe nå,» sier forbundsleder Anne Lexow. Flere mindre grupperinger har ytret sterk motstand mot driftstilskuddssystemet. Blant dem er Unge Fysioterapeuters Fellesskap (UFF), som går inn for et prinsipp om at pengene følger pasienten, uavhengig av om behandlende terapeut har kommunalt driftstilskudd eller ikke. UFF vil opprettholde driftstilskuddene som sådan. «Det vil føre til økt konkurranse blant fysioterapeutene, og vi kan lettere redusere ventelistene,» sier Snorre Vikdal, som er leder i UFF, en undergruppe i NFF. For å bøte på problemet har et utvalg i forbundet nettopp utarbeidet nye regler for omsetning av driftstilskudd, blant annet for å taksere «goodwill» bedre enn i dag. «Forhåpentligvis gjør dette at tilskuddet vil gå til den best kvalifiserte og ikke den som betaler mest,» sier Vikdal.

Som navnet antyder, er de fleste medlemmene av UFF unge og nyutdannede fysioterapeuter. Mange av dem har ikke driftstilskudd, og for å få det må de som vi har sett betale store summer. Motstanderne av dagens system trekker ofte frem etableringsproblemer for yngre fysioterapeuter som et alvorlig problem. «Nyutdannede i alle bransjer har ofte problemer,» sier Anne Lexow i NFF.

«Pengene som går til driftstilskudd bør i stedet brukes til refusjoner,» sier Henning Jensen,

generalsekretær i Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund (PFF). Denne foreningen går inn for å avskaffe hele ordningen med kommunale driftstilskudd, og vil at staten skal ha et mye større ansvar for betaling av fysioterapitjenester i dag, iallfall for den delen av disse tjenestene som er rettet mot arbeidsstyrken. «Når folk er syke, er det de selv, staten og arbeidsgiverne som må betale, ikke kommunen. Derfor bør heller ikke ansvaret for fysioterapitjenester ligge på kommunen,» sier Jensen.

Systemet med driftstilskudd ødelegger også konkurransen på fysioterapimarkedet. Terapeuter med tilskudd kan ta langt lavere priser for samme behandling enn de som ikke har slike tilskudd kan gjøre, fordi staten plukker opp mye av regningen. Dette gjør det i realiteten umulig å etablere seg som privatpraktiserende fysioterapeut i dag uten et kommunalt driftstilskudd. Begrenset tilbud til en lav pris har også medført lange ventelister på fysioterapitjenester. Dagens system skal opp til debatt på NFFs landsmøte i Lillehammer mot slutten av denne uken.

Tekstboks:

Refusjonsordning for fysioterapeuter

Inntil 1984 var kriteriet for å få refusjon fra den statlige trygdekassen knyttet til diagnose og henvisning fra lege. Frem til 1998 ble systemet gradvis endret, slik at refusjonsmulighetene ble stadig tettere knyttet til enkelte fysioterapeuter, i tillegg til legehenvisning. I 1998 ble kommunalt driftstilskudd et absolutt krav for å få refusjon fra trygdekassen. Formålet med regelendringene har blant annet vært å sikre at distriktene får adgang til de samme helsetjenestene som sentrale strøk, og å begrense statens utgifter til fysioterapitjenester.

En tilleggskonsekvens har vært at driftstilskuddene i dag har fått en svært høy økonomisk verdi for de fysioterapeutene som har slike. De siste årene har det vært en stor tilstrømning av nyutdannede terapeuter, og så godt som ingen nye stillingshjemler. Dermed har verdien av de eksisterende tilskuddene økt. «Lovgiver uttrykte i 1984 klart at driftstilskuddene ikke skal omsettes som en annen vare,» sier Snorre Vikdal i UFF.

Tekstboks:

Delte hjemler

For å tilby sine innbyggere bedre fysioterapitjenester uten å opprette og betale ut flere driftstilskudd, deler stadig flere kommuner opp tilskuddene de har mellom flere fysioterapeuter. Et 20 prosents tilskudd gir nemlig full adgang til trygderefusjoner.

«Det er vårt klare inntrykk at langt flere jobber fullt på delte hjemler i dag enn det var før,» sier rådgiver Unni Børresen i Trygdeetaten. Et tydelig tegn på dette er at antall fysioterapeuter med driftstilskudd har ligget stabilt lenge, mens utbetalingene har steget kraftig (se figur). Reglene for hvordan delte hjemler skal brukes, er gjenstand for forhandlinger mellom NFF og Kommunenes Sentralforbund.