Helsens verdikjede er sykehusenes fremtid

Helsevesenet i den vestlige verden står foran en revolusjon. Utgiftene eksploderer, den demografiske utfordringen er enorm og styringen er gammeldags. Kuren er en ny konkurransestruktur og ikke minst et helt nytt syn på verdiskapingen i helsesektoren. Det er budskapet fra verdens mest innflytelsesrike strategiprofessor, Michael Porter ved Harvard Business School.

I et eksklusivt og omfattende intervju med Ukebrevet om hans nye bok «Redefining Health Care», som nettopp er utgitt i USA, retter Porter og kollegaen Elizabeth Olmsted Teisberg knivskarp kritikk mot helsevesenet i hele den vestlige verden. Samtidig har han forslag som radikalt vil endre samspillet mellom pasienter, helsevesenet, forsikringsselskaper og staten.

Porter mener dagens sykehus er «svært foreldede». Ifølge ham må helsevesenet omorganiseres med utgangspunkt i et holistisk syn på pasientenes sykdommer. Det betyr for eksempel at det i fremtiden ikke vil være sykehus, men sentre for hjertepasienter og diabetespasienter.

Dermed tar den anerkjente ledelsesprofessoren et oppgjør med den utviklingen som har preget helsevesenet de siste årene, hvor utgiftene er brutt ned på minst mulig nivå. Det er den samlede verdien av et behandlingsforløp som skal være dreiepunktet for en ny verdibasert konkurranse mellom langt mer spesialiserte helsetilbydere.

Og det haster med reformer. I USA er utgiftene til helsevesenet i ferd med å løpe løpsk. Landet bruker over 14 prosent av bruttonasjonalproduktet på helsevesenet, den høyeste andelen av OECD-landene (se figur). Likevel er antallet amerikanere uten helseforsikring steget fra 40 millioner i 2000 til 46 millioner i 2004. Fire av ti amerikanere med helseproblemer får ikke riktig behandling fordi de ikke har råd.

Men også europeerne må reformere sine systemer. «Europa er ganske langt fremme med universell helsedekning, som er viktig for folkehelsen. Men når man ser på ytelsene og kvaliteten på behandlingen, kan dere lære av USA. Likevel har verken USA eller Europa et helsevesen som er rustet til å møte fremtiden,» sier Michael Porter.

Med boken vil han bringe noen av sine banebrytende tanker om konkurranse og strategi inn i helsevesenet. «Ting som er helt innlysende for folk som kommer med en strategisk og organisatorisk tankegang, er fremmede for sentrale aktører i helsevesenet,» sier Porter. «For 100 år siden hadde virksomhetene produksjonslinjer hvor tingene virket uavhengig av hverandre og alt var basert på funksjoner. Slik er det på et sykehus hvor man har radiologer, anestesienheter og hjertekirurger som skal fungere uavhengig av tjenesten som leveres: Helse. Når man kommer utenfra gir det ingen mening, men hele helsevesenet og legeutdanningen er bygget opp om forventninger om at verden organisatorisk er den samme som for 100 år siden. Alt som lukter av management-tenkning har trange vilkår i helsevesenet, særlig blant helsepolitikere.»

Mange mener at det er en motsetning mellom å arbeide med syke mennesker og samtidig tenke på fortjeneste, kjernen i management-tenkning?

«Konkurransetenkning handler ikke om profitt eller ikke-profitt. De samme ideer om fokus på konkurranse og strategi anvender jeg på museer. Det handler om at en organisasjon har det helt klart for seg hva slags verdier den vil skape, og deretter gjennom sin struktur, rekruttering og produksjon blir ledende på området. Men folk i helsevesenet tenker at de er helt spesielle og at de ikke kan sammenlignes med andre virksomheter.»

Verditenkning skaper kvalitet

Men helse er annerledes. Det handler om liv og død. Det er et betydelig element av sosial rettferdighet i en diskusjon om helse, og det endrer vel reglene for konkurranse?

«Jeg er enig i at helse er et offentlig gode og et spørsmål om sosial rettferdighet. Derfor er jeg også tilhenger av en universell dekning som i Europa, eller en obligatorisk forsikringsordning. Men derfra kan du ikke trekke den slutning at det ikke skal være konkurranse mellom tilbydere innen helse og forsikring. Man kan ha all verdens gode intensjoner om sosial rettferdighet, men hvis man bare bruker en masse penger uten å få verdi for dem - hvilket til dels er tilfelle i Europa - så kommer man galt av sted.»

Hva legger du helt presist i begrepet verdi?

«Verdi er helse produsert per dollar brukt på behandlingen. Det kan måles nøyaktig, men det finnes nesten ingen sykehus som kjenner prisen på en individuell pasient, og derfor kan de ikke styre kostnadene. Helt banalt handler det om hvorvidt pasienten overlever eller ikke. Men det er viktig å tenke verdi over et helt sykdomsforløp, inkludert rehabiliteringen. For å beregne verdien for en pasient, må man se på vedkommendes totale helsetilstand gjennom en behandlingssyklus. Det betyr at verdien av behandlingen for en diabetespasient skal sees som summen av hvordan det går med selve sykdommen og følgesykdommer. Og det betyr at verdien av en operasjon skal inkludere hvordan pasienten klarer seg før og etter.»

Kan man måle et langt sykdomsforløp på en meningsfylt måte?

«Absolutt, ja. Det handler om en ny måte å tenke på og nye rutiner. I USA er det en debatt mellom folk som vil sette fokus på metoden og prosessen, og folk som vil se på resultatet. De første tenker: Fikk pasienten en bestemt medisin på et bestemt tidspunkt? Vi tenker: Hvordan har pasienten det, hvilke komplikasjoner oppsto og når kom de tilbake i arbeid?

Trege systemer

Hvorfor er helsevesenet så vanskelig å forandre?

Det er fire grunner til konservatisme i helsevesenet. Aktørene i helsevesenet er fanget i et lukket kretsløp; det er ikke vanlig å gjøre tingene på nye måter. I andre bransjer kommer det hele tiden nye folk inn med erfaringer og ideer fra andre virksomheter og næringer. De gjør ting annerledes og stiller spørsmål ved reglene. For det andre er det mangel på informasjon om resultatene. Dermed er det ikke noe konstant press for forbedringer. Selv universiteter blir målt og ranket, og det settes fokus på kvalitet og strategi. For det tredje er det som sagt et spørsmål om liv og død, som gjør at folk tenker annerledes, hvilket er feil. Endelig er det i stort sett alle land lovgivning som forhindrer konkurranse og reformer. I Tyskland kan ikke forsikringsselskapene anbefale en pasient et bestemt sykehus; det er ulovlig.

Det er vel fornuftig at tyskerne beskytter sine borgere mot at det skjer en sammenblanding av det medisinske og det forretningsmessige?

«Det høres flott ut. Men vi vet at i Tyskland og alle andre steder er det stor forskjell på sykehus og den kvaliteten de kan levere. Noen steder er de bedre til å lage hofter enn andre steder - og det skal pasienten vite. Alt annet er forstyrrende lovgivning, som ødelegger konkurransen på markedet. Vi har det samme i USA, hvor det er veldig strenge regler for hvem som kan ansette en lege. Derfor har vi mange leger som fungerer som frie fugler og som skyver regningene rundt i systemet. Mange av våre regler ga mening da vi fikk dem, men det er ikke sikkert de er fornuftige i dag.»

Slipp utgiftene løs - få mer for pengene

Mens helsevesenet er skeptisk til reformer, er man raskt ute med å kreve økte bevilgninger. Hva skyldes det?

«Økende press på helsevesenet i den vestlige verden skyldes først og fremst den demografiske utviklingen med flere eldre, flere livsstilssykdommer og økende evne til å kurere flere sykdommer. Studier viser også at det er en klar sammenheng mellom hvor mye som feiler en pasient og hvor mye en lege vet. Det skaper flere kostnader. Det er stort sett ingen måter å styre det fra toppen på.

I Europa overlater myndighetene styringen til sykehusene, og rasjonerer gjennom ventetider. Helse blir en funksjon av regjeringens finansielle prioriteringer. Jeg tror ganske enkelt ikke på at man kan styre gjennom tilbudssiden. Å styre gjennom legene er vanskelig og dyrt, og man presser dem til å tenke kortsiktig. Det første som blir kuttet ned på er forebygging, mens veldig syke mennesker alltid blir behandlet og bestemmer hele utgiftsstyringen i helsevesenet. Alle utgifter som ikke handler om resultater på kort sikt blir presset, og det er en felle. For meg er lave omkostninger ikke et mål i seg selv. Målet må være å gjøre folk friske til lavest mulig pris. Derfor er det så viktig å skifte fokus til resultater. Det er billigere og bedre å få en korrekt diagnose enn feil diagnose og feil behandling.»

Hvordan skaper man den konkurransen?

«Uansett om man har et system hvor pasientene er forsikret gjennom staten eller gjennom forsikringsselskaper, er det ekstremt viktig at de konkurrerer om pasientene. Det er de som betaler som har mulighet til å samle de opplysninger om resultatene som er avgjørende for pasienten - og som skal konkurrere på sin rådgivning til pasientene om hvor de finner den beste behandlingen. Og så skal pasienten og ikke minst legen være i stand til å velge et sykehus på bakgrunn av all tilgjengelig informasjon. En barriere er naturligvis at konkurransen blir forstyrret av en forkjærlighet for det lokale sykehuset. Særlig i europeiske land er det alt for mange små sykehus som gjør det samme.»

Men pasientene foretrekker det trygge og nære...

«De vet ikke hva de går glipp av i dag. I USA er det 139 sykehus som foretar hjertetransplantasjoner, det er 120 for mange. Noen steder er overlevelsesraten nesten 100 prosent, andre steder er den mellom 0 og 10 prosent. Naturligvis skal vi ha lokale sykehus, men det gir ikke mening at de forsøker å levere tjenester de ikke kan makte faglig sett. Løsningen heter spesialisering og partnerskap mellom spesialister og mindre enheter.

Den største forandringen er at vi skal omorganisere hele helsevesenet med utgangspunkt i de enkelte sykdommer. En holistisk struktur. Vi skal ha helsesentre som vet alt om for eksempel diabetespasienter. På et slikt senter vil det være spesialister i alle sykdommens dimensjoner. I dag blir pasienten sendt mellom avdelinger og spesialister. I fremtiden skal strømmen gå motsatt vei, og spesialiseringsgraden blir så høy at vi får diabetessentre kun for barn eller gamle. Vi skal hele tiden tenke på å øke verdien og sikre at pasienter og leger kan velge mellom de beste behandlinger og spesialister.»

Europa halter etter

Det høres dyrt ut og som den sikre vei til flaskehalser og ventetider å samle alt hos noen få superspesialister?

«Vi glemmer ofte at de beste legene også er de mest effektive. Til syvende og sist vil det alltid holde prisene nede at man søker seg til de mest effektive. Det gjelder også for helse. Cleveland Clinic, som er blant verdens ledende sentre for hjertetransplantasjoner, er ikke blant de dyreste. Innen helse er bedre kvalitet helt entydig også lavere omkostninger. Det er ikke som med en bil, hvor nytt skinnsete kan gi en helt annen pris.»

En ny trend i europeiske land er at flere kjøper helseforsikring fra private selskaper. Kan de ikke skape dels et markedsforstyrrende og dels et oppdelt helsevesen?

«Umiddelbart er det en stor gevinst for helseøkonomien hvis forsikringsordninger betyr at virksomhetene blir mer opptatt av de ansattes helbred. Man kan hente inn leger på arbeidsplassen og i det hele tatt legge forholdene til rette for et sunt arbeidsmiljø. Og så kan virksomhetene være med på å skape konkurranse mellom forskjellige helsetilbydere. Faren oppstår hvis all utvikling foregår i det private helsemarkedet, og det offentlige ikke blir konkurranseutsatt. Det vil på sikt skape et oppdelt helsevesen. For det europeiske systemet med universell dekning er det avgjørende at det blir konkurranse innenfor det offentlige helsevesenet.»