Helseplan styrer mot krise

Nasjonal helseplan er blitt en utredning som konsekvent skygger unna de grunnleggende utfordringene i helsevesenet. Regjeringen kunne brukt sjansen de nå hadde til å vise handlekraft, med å stake ut en kurs for å løse helsesektorens, og spesielt sykehusenes, voksende finansieringsproblem. I stedet er det blitt en uklar plan som er profilløs og uten prioritering. Konsekvensen av de uklare forslagene og styringssignalene i helseplanen er mer makt til helseprofesjonene, mindre kontroll med utgiftsveksten og en enda mer uklar styring av sykehusene, mener ekspertgruppen som har evaluert planen for Mandag Morgen (se tekstboks).

«Skriv alt du kan om helsevesenet». Nasjonal helseplan minner om en gammeldags stiloppgave, der oppgaven til byråkratene i Helse- og omsorgsdepartementet har vært å skrive 80 sider «stil» om helsevesenet. Dermed kan Nasjonal helseplan (se tekstboks) få to skjebner: Enten blir den en parentes i historien, og er dermed bortkastet. Eller den blir en gavepakke til Stortinget – og en hodepine for regjeringen. Siden helseplanen er så generell og ufokusert, vil regjeringen få problemer med å skape konstruktiv debatt i Stortingetom de sakene den mener er viktigst. Resultatet kan bli at partiene benytter anledningen til å fremme alle sine hjertesaker. Dermed risikerer statsråd Sylvia Brustad det motsatte av intensjonen med planen: I stedet for å fremme en helhetlig styring av helsetjenesten, står myndighetene i fare for å miste kontrollen. Det er konklusjonen som Mandag Morgens panel av helseeksperter trekker etter å ha gjennomgått Nasjonal helseplan.

Regjeringen varslet i Soria Moria-erklæringen at Stortinget skal få til behandling en nasjonal helseplan hvert 4. år. I Nasjonal helseplan (2007-2010) skal regjeringen presentere status for helsetjenesten i Norge i dag og foreslå politiske grep som skal gi en bedre helsetjeneste. I dokumentet som regjeringen la frem i forbindelse med statsbudsjettet 6. oktober er det blitt mye statusrapport og få politiske grep. «Det står mye fint her og det er mange honnørord. Men hvilke ambisjoner har regjeringen?» spør Jan Grund, professor i helseledelse ved Handelshøyskolen BI.

Mandag Morgen har gjennom tidligere analyser vist at helseforetakene står overfor en varslet krise: Gjelden og underskuddene øker, og manglende prioritering fører til forskjellsbehandling og ressurssløsing. I tillegg er det mangel på sunn konkurranse mellom offentlige og private sykehus som hindrer kvalitets- og effektivitetsforbedringer. Gjennom Nasjonal helseplan kunne regjeringen adressert disse problemene, men det unnlater den.

Mandag Morgen inviterte fem fremtredende eksperter på helsesektoren til debatt om Nasjonal helseplan. Panelet er langt på vei enige om de største utfordringene med planen:

• Oppskrift på finansieringskrise: Planen unngår å ta opp driftsutfordringene for de offentlige sykehusene og hvordan helsetjenesten kan utnytte ressursene bedre.

• Sterkere nasjonal styring forsterker styringsproblemene: Helseplanen varsler sterkere nasjonal styring fremfor desentralisering, men angir ikke retningen. Endringene fører til at konsernmodellen som ble innført med sykehusreformen blir ytterligere svekket.

• Ideologisk snuoperasjon: Regjeringen viser tydelig politikkomlegging i forhold til tidligere regime. Borte er skillet mellom bestiller og utfører. Private aktører skvises ut og offentlig kapasitet skal fylles opp. Det gir ingen insentiver til å velge leverandør som tilbyr behandling til best kvalitet og pris.

Styrer mot økonomisk krise

Helseplanen gir ingen svar på hvordan den skal forene Soria Moria-erklæringens vern av lokalsykehusene, med behovet for mer effektiv drift. «Lokalsykehusene ligger som en svøpe over regjeringens handlingsrom. Det synes som det er viktigere å bevare geografisk konsensus i Norge enn å fremme en mer effektiv helsetjeneste,» påpeker Wisløff.

Helsedepartementet skal sette ned et utvalg som skal utrede lokalsykehusenes oppgaver, men det er å skyve problemet foran seg, mener panelet.

Ekspertpanelet peker på at regjeringen har et høyt ambisjonsnivå med Nasjonal helseplan. Problemet er at den unngår å gi retning på alt arbeid som kan bidra til mer effektiv drift. «Det mangler en konkret finansieringsplan for de prioriterte tiltakene, slik som Nasjonal transportplan inneholder,» sier Jan Grund. Steinar Stokke peker på at planen ikke gir noen retningslinjer for prosessorganisering ved sykehusene. «Det er en stor svakhet, for det er her det store forbedringspotensialet ligger når det gjelder effektivitet, kvalitet og risikostyring,» sier han. Samtidig lister planen opp utallige tiltak. «Det formuleres enormt mange mål, men de står ikke i forhold til rammene. Når Helsedepartementet pøser på med forventninger og krav til helseforetakene, føles det urealistisk og folk klarer ikke å bry seg. Det fører til kollektiv uansvarlighet på alle nivåer,» mener Stokke.

Norge brukte totalt 176 milliarder kroner på helse i 2005, en økning fra 168 milliarder i 2004. Norge er i verdenstoppen i andel BNP som brukes på helse, og vi bruker mer penger på helse per innbygger enn alle land i OECD utenom USA. Sykehusene er en stor post på statsbudsjettet, og i budsjett for 2007 foreslås det å overføre 76,7 milliarder kroner. Årlig øker kostnadene per sykehusbesøk, mens antall behandlede pasienter viser lavere vekst enn både overføringer til sykehusene og oppholdskostnadene (se figur 1).

Det er et økende gap mellom ressursene som puttes inn i systemet og det som kommer ut i form av antall behandlede pasienter. Trolig vil denne utviklingen bli enda tydeligere i årene fremover fordi sykehusene har bygget opp stor gjeld de siste årene og pådrar seg økte rentekostnader. Det kommer i tillegg til økende underskudd, og sykehusene har krav på seg om å komme i balanse (se figur 2 og 3). Flere helseregioner og helseforetak varsler om strammere prioritering og lavere aktivitet for å kutte kostnader. Panelet er samstemte om at det ligger et enormt innsparingspotensial i å bedre driften og å øke produksjonen. Dette temaet er fraværende i Nasjonal helseplan.

Tidligere helseminister Ansgar Gabrielsen mener at den fremste oppgaven er å få orden på «AS Helse-Norge». «Dette er Norges største bedrift, men her er man ikke tilstrekkelig opptatt av drift,» sier han, og viser til at andre store produksjonsbedrifter arbeider kontinuerlig med å forbedre produksjonsprosessen og driften. Problemet for sykehusene er at de ofte ikke vet hva behandlingene koster og dermed ikke har grunnleggende informasjon for å forbedre produksjonsprosessene. «Helsetjenesten er så fagstyrt og de ansatte har ofte lojaliteten alle andre steder enn til driften,» sier Gabrielsen. Han peker på at det ikke er mulig å bevilge seg til suksess og at det er nødvendig å se på driftssituasjonen ved hvert enkelt sykehus for å se hvordan de kan øke produktiviteten. «Det er ikke snakk om å løpe fortere, snarere kortere, men smartere. Noen sykehus har en ledelse som har dette fokuset, mens mange helseforetak unnlater å ha kontinuerlige prosesser internt for å forbedre driften og resultatene. De håper på tilleggsbevilgninger fra staten. Når de ikke kommer, foreslår de krisetiltak som å legge ned fødeavdelinger og akuttmottak,» sier Gabrielsen.

Steinar Stokke etterlyser en grundigere analyse av de organisatoriske utfordringene i sykehussektoren. «Det er nesten umulig å oppnå styring, når de som fatter medisinsk-faglige avgjørelser ikke har det økonomiske ansvaret,» sier han.

Avmektig Helsedepartement

Den andre hovedutfordringen som panelet trekker frem, er manglende helhetlig prioritering i helsetjenesten. Det fører til unødig ressursbruk, økende forskjeller for pasientene og de sterkestes rett (se Ukebrevet nr 20 2006). Helsedepartementet har selv nedsatt en strategigruppe som i vinter ga konkrete innspill til et mer helhetlig nasjonalt prioriteringssystem.

Nasjonal helseplan vil opprette Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering, ledet av Sosial- og helsedirektoratet og ellers bestå av representanter for de regionale helseforetakene, kommunene og universiteter/høgskoler, samt brukerorganisasjoner. Rådet skal «bidra til samordnet innsats av overordnet karakter der det er behov for drøfting på tvers av ansvarsposisjoner». Rådet kan gi pålegg om oppfølging, men skal «skape åpenhet og legitimitet rundt vanskelige kvalitets- og prioriteringssaker».

Helseplanen varsler at Helsedepartementet også på andre områder vil vektlegge nasjonal styring og koordinering på tvers av regioner på utvalgte områder. Det gjelder blant annet investeringsvirksomheten, IKT, samt stabs- og støttefunksjoner.

Panelet støtter planens ambisjon om bedre nasjonal koordinering på tvers av de regionale helseforetakene, men frykter at departementet roter til ansvarsdelingen. «Dagens sykehusorganisering med fem selvstendige regionale helseforetak fører til at departementet føler avmakt i forhold til nasjonal styring. Helseministerens virkemidler er mangelfulle, og å styre disse fem helsekonsernene gjennom generalforsamlingen blir utilstrekkelig og tungvint. Det mangler et apparat for nasjonal konsernstyring» sier Ansgar Gabrielsen. Han får støtte av Steinar Stokke:

«Sosial- og helsedirektoratet skal få økt innflytelse gjennom kvalitets- og prioriteringsrådet, men uten at styringslinjen til de regionale helseforetakene (RHF) avklares. RHFene får nå en mer inneklemt rolle mellom departementet, direktoratet og det enkelte helseforetak.»

«Alle aktørene sliter med å følge spillereglene som sykehusreformen la opp til. Systemet preges fremdeles for mye av pervertert etatstyring, det mangler enda noe før vi realiserer intensjonen om profesjonell konsernstyring,» mener Jan Grund.

«Det blir økte spenninger mellom indirekte og direkte styring der direktiver og rammevilkår ikke henger sammen. Aktørene i helsetjenesten får ikke insentiv til å opptre rasjonelt,» sier Nils Fredrik Wisløff.

«Nasjonal helseplan har tatt mye hensyn til høringsinnspillene fra fylkeskommunene og kommunene, men lite til andre høringsinstanser. Viljen til sterkere nasjonal styring er derfor ikke helt tydelig,» mener Annelise Høegh.

Ideologisk snuoperasjon

Et av de sentrale debattpunktene de siste årene har vært de private sykehusene og klinikkenes rolle. Etter at helseforetak under den forrige regjeringen søkte å kutte utgifter ved å sette behandlingsoppgaver på anbud, varsler helseplanen om viktig politikkendring Helsedepartementet vil stramme ytterligere inn på de private helsetjenesteaktørenes rolle. I planen heter det at «behovet for spesialisthelsetjenester skal primært utnyttes gjennom god utnyttelse av det offentlige tjenestetilbudet.» Samarbeid og avtaler mellom regionale helseforetak og andre private tjenestetilbydere skal «håndteres på en ryddig og god måte». Ekspertpanelet er kritiske til denne ideologiske snuoperasjonen. Den fremmer ikke sunn konkurranse, gir ikke insentiver til å utvikle nødvendige måleverktøy for beslutninger om sykehusdrift og den motiverer ikke til god virksomhetsstyring. «Slik planen er skrevet vitner den om frykt for New Public Management og bruk av bestiller- og utførerlogikk,» sier Jan Grund.

Steinar Stokke peker også på at begreper som bestiller og utfører er konsekvent utelatt fra helseplanen. «Denne går i motsatt retning og er en betydelig ideologisk korreksjon,» sier han.

Panelet er samstemte i at manglende rollefordeling mellom bestiller og utfører er en av akilleshælene for helsesektoren. Dette problemet har regjeringen fullstendig omgått. For å komme problemet til livs, mener panelet det er nødvendig med en ny ansvarsreform i helsevesenet. Ekspertpanelet gir to klare råd til regjeringen og Helsedepartementet, for det videre arbeid med reformen:

• «Rendyrk konsernmodellen:» Opprett et nasjonalt helsekonsern, «Helsenor», som eier sykehusene og eventuelt får ansvar for deler av primærhelsetjenesten. Det er ikke nødvendig med fem helseregioner og 200 styremedlemmer. Se til Storbritannia der direktøren for National Health Services har en tydelig konsernlederrolle og alle vet hvem som er ansvarlig for den overordnede styringen.

• «Rendyrk bestillerrollen i helseregionene.» Fritatt for eieransvaret, kan de fem regionale helseforetakene utvikles til bestiller av helsetjenester og ivaretaker av pasientenes interesser.

Tekstboks

Rundebordspanel med helseeksperter

Mandag Morgen samlet fem sentrale personer til diskusjon om Nasjonal helseplan.

Ansgar Gabrielsen: Tidligere helseminister (Høyre), nå direktør i offentlig gruppe i Ernst & Young.

Annelise Høegh: Generalsekretær i Norsk epilepsiforbund, tidligere stortingsrepresentant for Høyre og helsepolitiker.

Nils Fredrik Wisløff: Rådmann i Drammen kommune, ledet NOU-utvalget «Fra stykkevis til helt. En sammenhengende helsetjeneste», tidligere styreleder i Helse Sør og medlem av Lønning II-utvalget «Prioritering på nytt».

Jan Grund: Professor i helseledelse ved Handelshøyskolen BI.

Steinar Stokke: Tidligere administrerende direktør i Helse Sør og Apokjeden, departementsråd i Helse- og omsorgsdepartementet. Nå partner i Oslo Næringseiendom.

Tekstboks

Nasjonal helseplan

I Soria Moria-erklæringen ble det lagt opp til at Stortinget skal få til behandling en nasjonal helseplan hvert fjerde år. Nasjonal helseplan (2007 – 2010) skal legges fram i tilknytning til St.prp. nr. 1 (2006-2007).

Nasjonal helseplan skal ha som mål å trekke opp et rammeverk for utviklingen av helsetjenesten. Planen skal understøtte at utviklingen av de ulike delene av helsetjenesten (forebygging, primærhelsetjenesten, spesialisthelsetjeneste, rehabilitering, pleie- og omsorgstjenesten) får et helhetlig perspektiv. Hensikten med Nasjonal helseplan er å styrke helhetsperspektivet.

Kilde: Helse- og omsorgsdepartementet