Helsetopper utfordrer Stortinget og regjeringen med alternativ helseplan
Helsevesenet må skille finansiering og drift • Den kommunale primærhelsetjenesten og den statlige spesialisthelsetjenesten må slås sammen • I rapporten «Visjon helse 2015» peker toppene i norsk helsetjeneste på tre veier ut av den helsepolitiske hengemyra
For å stake ut en ny kurs for helse-Norge har Mandag Morgen, Norsk sykehus- og helsetjenesteforening (NSH) og 16 sentrale helseaktører arbeidet sammen i en tankesmie i over ett år. Resultatet er «Visjon helse 2015 – utfordringer og veivalg for norsk helsetjeneste». Rapporten fokuserer på tre forhold regjeringen overser i sin ferske nasjonale helseplan: Drift og finansiering må skilles for å komme ut av uføret der roller, ansvar og styringslinjer er uklare, og skillet mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten må oppheves for å gjøre livet lettere for pasientene. Dessuten må kvalitet bli et nøkkelbegrep for å fremme konkurranse på alle områder i helsetjenesten.
Med denne rapporten som legges frem torsdag denne uke, får regjeringen en alternativ analyse å forholde seg til. Regjeringens helsepolitiske strategier i Nasjonal helseplan ble kraftif kritisert av Mandag Morgens ekspertpanel (bestående av andre helseeksperter enn de som står bak «Visjon helse 2015») og omtalt som en «plan uten planer», som en «dårlig skolestil», og for å være «uklar, profilløs og uten prioriteringer» (se Mandag Morgen nr. 32 -2006).
Målet med «Visjon helse 2015» er å bidra til debatt, inspirasjon og nytenkning i forhold til grunnleggende problemstillinger og de veivalgene helsetjenesten og aktørene i helsemarkedet står foran. De 16 lederne; to fra helseforetak, seks fra organisasjoner og åtte fra leverandører av helsetjenester, har analysert dagens helsevesen og diskutert hvordan Norge kan utvikle verdens beste helsetjeneste. Arbeidet har vært ledet av Mandag Morgens analyseavdeling og Norsk sykehus- og helsetjenesteforening, NSH (se tekstboks).
Toppene i norsk helsetjeneste er enige om at mye ligger til rette for at Norge i 2015 skal kunne ha verdens beste helsetjeneste. Men til tross for god legedekning, kompetente fagmiljøer, godt utbygd offentlige helsetjenesterog en solid primærhelsetjeneste tuftet på likhetsprinsipper og solidaritet, har glansbildet sine skyggesider (se figur 1). Helsetjenesten skjemmes av alvorlige systemfeil og svakheter som hemmer innovasjon og utvikling. Tankesmiens medlemmer konkluderer med at hovedproblemet i helse-Norge er at kortsiktig og opportunistisk opptreden fra foretak, kommuner, fagorganer og private leverandører premieres. Når politikerne kaster seg over problemene, og foreskriver delløsninger, uten å gripe fatt i grunnproblemene, forsterkes problemene. Ett eksempel er strakstiltak mot korridorpasienter, et annet er de hyppige endringene i finansieringen av sykehusene. I klartekst mener ekspertgruppen at Norge står i fare for å vanskjøtte mulighetene og svekke posisjonen som er oppnådd, for internasjonalt fremstår norsk helsetjeneste som et forbilde.
For å komme videre i arbeidet for at Norge skal kunne beholde en helsetjeneste i verdensklasse, trekker «Visjon helse 2015» frem tre hovedelementer:
• Skille finansiering og drift: Det må utvikles et mer profesjonelt eierskap, og eierrollen må skilles fra bestiller- og utførerrollen. Finansieringssystemet må fremme kvalitet, samarbeid og langsiktighet, og premiere fremtidens behandlingsformer. Bedre styringsverktøy må utvikles, for å få oversikt over faktiske kostnader ved ulike behandlinger.
• Oppheve skillet mellom primær- og spesialisthelsetjenester: Inndelingen mellom primær- og spesialisthelsetjeneste er antikvarisk. Dagens system motiverer ikke til erfarings- og kompetanseoverføring. Skaper derimot ineffektivitet og hindrer en pasientvennlig arbeidsflyt.
• Tydeligere kvalitetsmål: Det er nødvendig å utvikle medisinske kvalitetsindikatorer og en offentlig kvalitesdatabase. Dette gir politikerne mindre mulighet til å detaljstyring.
Til felts mot gamle tanker
Gamle tanker preger helsevesenet. Dette er et gjennomgående argument i «Visjon helse 2015». «I likhet med andre store virksomheter i både privat og offentlig sektor, er utilstrekkelig endringsvilje og endringsevne den største trusselen mot utviklingen av en moderne pasientrettet helsetjeneste. Frykten for å bryte med tilvante holdninger og profesjonsgrenser kan stå i veien for bedre løsninger», sier Morten Andreas Meyer, partner i IBM Norge, og tidligere moderniseringsminister. Han er opptatt av at det er viktig for helsebransjen å bruke erfaringer fra store transformasjonsprosesser i andre bransjer, og bringe inn både internasjonal kompetanse og ny teknologi.
Tankesmiens medlemmer mener det norske helsevesenet har behov for en ansvarsreform. Sykehusreformen, der sykehusene ble organisert som foretak og fikk enhetlig eierskap, var bare en halv ansvarsreform. Reformen ble dessuten utvannet slik at intensjonene ikke er realisert. Sektoren preges fortsatt av forvaltningsstyring. Resultatet er en uklar hybridmodell.
Debatt-rapporten hevder at dagens helsetjeneste et stort lappeteppe med uklare roller, ansvar og kommandolinjer og mangelfulle prioriteringer; det er uklart hva det offentlige skal tilby, og hva hver og en av oss selv må ta ansvaret for.
«Mange av de endringene som gjennomføres for å utnytte ressursene bedre, virker kortsiktige og lite gjennomtenkte. Ofte mangler det dokumentasjon på hva gevinsten skal være,» sier Gry Andersen, leder i Norges Ingeniør- og Teknologiorganisasjon/Bioingniørfaglig Institutt (NITO/ BFI). Andersen og 12 av hennes kolleger i tankesmien er utførlig intervjuet i rapporten om hva som er bra og hva som må bedres. Andersen tilhører en gruppe som hittil har spilt en birolle i utviklingen av helsevesenet. «Dette vil endre seg, fordi teknologene er de som i veldig stor grad vil bidra med utvikling av produkter og tjenester som er nødvendige verktøy i en moderne og høyteknologisk helsetjeneste. En fremtidig helsetjeneste vil kreve økt fleksibilitet og vilje til å jobbe på tvers av de tradisjonelle profesjonsgrensene,» sier Andersen. Hun påpeker også at det er en trussel for utviklingen at helsetjenestene har svært komplekse organisasjoner og systemer som gjør det umulig å forutse hva konsekvensene av selv små endringer blir for helheten.
«Visjon helse 2015» peker på faren for at et komplisert helsevesen i seg selv driver frem et helsemessig klasseskille mellom de som klarer å orientere seg i tilbud og rettigheter og de som ikke gjør det. Rapporten påpeker at helsevesenet er et godt sted å være for leger og andre godt organiserte faggrupper med sterke egeninteresser. Sektorens mål må være å gjøre pasientene til en viktig ressurs, og ikke et problem.
Dårlig samhandling
Situasjonen fører også til frustrasjon blant ansatte. At nytenking kan koste dyrt, har Sykehuset Østfold fått erfare. Slik direktør Ulf Ljungblad ser det, premierer ikke dagens finansieringssystem medisinsk utvikling og effektivisering, og Ljungblad har påvist at hans sykehus taper penger på effektiv behandling (se Mandag Morgen nr. 29 – 2006). Han har oppnådd at helsemyndighetene lytter til ham, men foreløpig er det alt.
Et ankepunkt som går igjen, er at samhandlingen mellom de ulike nivåene i helsetjenesten er for dårlig. «Dette gjelder spesielt mellom primær- og spesialisthelsetjenesten, både på personnivå og institusjonsnivå», sier Stein Vaaler, strategidirektør ved Rikshospitalet–Radiumhospitalet.
I «Visjon helse 2015» hevder panelet at det foregår et svarteperspill mellom forvaltningsnivåene, med det som resultat at pasientene blir taperne. Konklusjonen er at primær- og spesialisthelsetjenesten må slås sammen: «I alt for mange organisatoriske og «geografiske» enheter er folk for opptatte av å markere sine revir, fremfor å delta i en samordnet utvikling av helsetjenesten», sier Pål Christian Roland, administrerende direktør i Legemiddelindustriforeningen. Han får støtte fra første nestleder i Norsk sykepleierforbund, Erik Bårdseng: «Helsetjenesten fremstår som fragmentert, lite helhetlig og med store samarbeidsutfordringer mellom nivåer og sektorer. Vi mangler plan for hvordan helsetjenesten skal utvikles og prioritere mellom ulike oppgaver, sektorer og pasientgrupper», sier han.
«En annen trussel mot utviklingen av helsetjenesten fremover er at vi ikke får klare økonomiske spilleregler. Vi kan komme til å oppleve en eventyrlig kostnadsvekst i en periode, som kan bli fulgt av en bråstopp. Det er en stor trussel mot produktiviteten hvis vi tilfører helsetjenesten ubegrensede ressurser, og ikke gjør nødvendig arbeid for å fremme produktivitet både innen og mellom de ulike nivåene i helsetjenesten,» fremholder Vaaler. Også dette et synspunkt som har bred forankring i ekspertgruppen bak «Visjon helse 2015».
Både etterspørselen etter helsetjenester og kostnadene øker fra år til år, og vil trolig ikke reduseres med mindre rammebetingelsene endres betraktelig. Norge har hatt en årlig vekst i offentlige helseutgifter på over fem prosent de siste 32 årene (se figur 2). Dersom denne veksten fortsetter de neste 40 årene, vil helseutgiftenes andel av BNP øke fra 10,3 prosent til over 17 prosent. «Visjon helse 2015» peker på at det offentlige ikke vil kunne bære en slik utgiftsøkning. Mottiltak vil lett kunne føre til større forskjeller: Med en sterkere offentlig styring vil ulikheter oppstå mellom pasientgrupper og profesjoner med sterk lobby- og mediemakt, og de som ikke har det. Med en sterkere privat finansiering, vil ulikhetene oppstå mellom de som har råd til å betale for behandlingen selv, eller tegne private forsikringer, og de som ikke har det.
Nyskapende dialog
I Mandag Morgens tankesmie har for første gang ledere fra så mange sentrale helseaktører har vært samlet over tid for felles dialog, kunnskaps- og erfaringsutveksling på tvers av sektorer og profesjoner. At tankesmien har fungert som en uavhengig møteplass for sektorens ledere, er i seg selv positivt, men møtene har avdekket at det er stor frustrasjon over at det som oppleves som de største problemene for utviklingen av helsetjenesten ikke behandles i de politiske miljøene, og heller ikke preger den offentlige debatten. «Det ensidige fokuset på kostnad fra forvaltning og politikere tar oppmerksomheten bort fra hovedsaken: Hvordan omskape helsesektoren til en verdiskapende faktor i samfunnet, sier en av tankesmiens medlemmer, Olav Flaten, medisinsk direktør i legemiddelfirmaet GlaxoSmithkline.
Også direktør Grethe Aasved i Pfizer ser en ny rolle for legemiddelprodusentene. Hun trekker frem at utviklingen av legemidler til nå er blitt sett på som en utgift, men i fremtiden må ses på som en innsatsfaktor. «Dette aspektet mangler helt i dag, der myndighetenes fokus innen legemiddelområdet er kortsiktige beslutninger motivert i reduksjon av utgiftsposter. Alle vet at det trengs overskudd for å utvikle fremtidens behandling, men dette reflekteres ikke i legemiddelpolitiske beslutninger», sier Aasved. «For å snu trenden og begynne å ta ut potensialet som ligger i en mer optimal samhandling mellom myndigheter, helsevesen og industri, trengs det forpliktende samarbeidsformer der man identifiserer og enes om forskerbehov og resultater av behandling. Gjennom dette må legemiddelindustrien forplikte seg i større grad enn i dag. Industrien kan bidra betydelig når det gjelder å få Norge opp fra jumboplassen innen medisinsk forskning. Men dette forutsetter gjensidig respekt for roller og rammeverk, sier Aasved.
Helsetjenesten er samlet sett Norges største arbeidsplass, og i fjor brukte vi totalt 175 milliarder kroner på helse. Norge bruker mer penger til helse per innbygger enn alle land utenom USA. Utgiftene er store, men det ligger et betydelig verdiskapningspotensial i sektoren. Helse er et satsingsområde for tre av 14 nasjonale sentre for forskningsdrevet innovasjon (SFI). Arbeidet viser at helse og medisin kan bli en fremtidsnæring i Norge. Hittil satses det mest på telemedisin og e-medisin, behandling av kreft basert på stamceller, og medisinsk bildebehandling (røntgen o.l.). Disse emneområdene står sterkt, men flere i tankesmien peker på at Norge fortsatt står svakt forskningsmessig. «Dette fører til risiko for at vi kommer langt bak i køen for nyvinninger fra utlandet, for vi må kunne bidra for å kunne hente resultater fra andre», sier Stein Vaaler.
Kvalitetsmål
I «Visjon helse 2015» kommer det klart frem at det er på tide å etablere benchmarking mellom offentlige virksomheter, og mellom offentlige og private med sunn konkurranse og kvalitetsforbedring som mål. Det er viktig å fremme mer effektive behandlingslinjer, og gi pasientene muligheten til å sammenligne kvaliteten hos de forskjellige tilbyderne. En kvalitetsheving vil også ha strukturelle og organisatoriske konsekvenser, for sykehusstrukturen, for plasseringen av høyteknologiske behandlingstilbud, kompetanseutvikling og spesialisering. «Visjon helse 2015» peker på at det dette er politisk kontroversielt, og vil bety at politikernes muligheter til å detaljstyre helsevesenet vil avta.
Tekstboks
Disse står bak «Visjon helse 2015»
Hans Olav Almaas, administrerende direktør, Capio
Gry Andersen, leder, Norges Ingeniør- og Teknologiorganisasjon / Bioingniørfaglig institutt, NITO/BFI
Tore Berthelsen, daglig leder, Skandia Forsikring
Erik Bårdseng, første nestleder i Norsk sykepleierforbund
Svend Dahl, leder for samfunnspolitisk avdeling, arbeidsgiverforeningen NAVO
Olav Flaten, medisinsk direktør, GlaxoSmithkline
Pål Jacobsen, administrerende direktør, Feiringklinikken
Ulf Ljungblad, administrerende direktør, Sykehuset Østfold HF
Knut Løvdal, generalsekretær, Leverandørforeningen for helsesektoren
Morten Andreas Meyer, partner, IBM Norge
Ole Per Måløy, direktør, Siemens Medical Solutions
Leif Næss, administrerende direktør, Aleris helse
Signe Pape, spesialrådgiver, KS
Pål Christian Roland, administrerende direktør, Legemiddelindustriforeningen
Stein Vaaler, strategidirektør, Rikshospitalet–Radiumhospitalet HF
Grethe Aasved, Direcor Coroprate Affairs, Pfizer
Mandag Morgen og Norsk sykehus- og helsetjensteforening (NSH), tok høsten 2005 initiativet til etablering av en tankesmie for å se på muligheter og strategiske veivalg for norsk helsetjeneste. Rapporten «Visjon helse 2015 – muligheter og utfordringer for norsk helsetjeneste» er utarbeidet av tankesmien og arbeidet med rapporten er ledet av Silje Aspholm Hole (prosjektleder) og Terje Osmundsen fra Mandag Morgen, og Gro Helljesen, Dag Bratlid og May Britt Buhaug fra NSH.
«Visjon helse 2015» presenteres torsdag 23. november på et debattmøte i Folkets Hus i Oslo. Her settes også regjeringens Nasjonal helseplan (2007–2010) under debatt.