Kjernejournal kjernen i ny helsereform

Norge har diskutert hensiktsmessige metoder for elektroniske løsninger for å minske risikoen for feilbehandling og feilmedisinering av pasienter i mer enn ti år. Det er når det haster som mest at det er viktig med rask tilgang til vital informasjon om den enkelte pasient. Pasienter skal inn og ut av sykehus og sykehjem når alvorlige ulykker eller plutselig illebefinnende oppstår – i slike situasjoner trenger behandlende personell viktige helseopplysninger fort. Det aller viktigste er kanskje medisinlisten.

Men dagens journalsystem – som ofte er både elektronisk og papirbasert og ikke oppdatert – er et alvorlig problem for pasienten. Livsviktig informasjon er gjerne skrevet ned flere steder, og det er uklart hva som er ført hvor.

Såkalt samtykkebasert kjernejournal er vurdert som en løsning som dekker de nødvendige behov for helsepersonell. Det innebærer at pasienten i samråd med sin fastlege selv er med på å bestemme hvilke opplysninger som skal gjøres tilgjengelig elektronisk for andre deler av helsevesenet. Uten en kjernejournal vil papirjournalen fortsette å leve sitt eget, uforutsigbare liv.

Trondheim kommune har prøvd ut samtykkebasert kjernejournal. Løsningen innebærer at fastlegen, som har et overordnet ansvar, i samråd med pasienten etablerer en kjernejournal som inneholder opplysninger som ved gitte situasjoner skal kunne utleveres til annet helsepersonell. Opplysninger fra apotek om hvilke legemidler pasienten har fått utlevert, vil også være en del av løsningen (se figur).

Samhandlingsreformen, som kommunene får ansvaret for neste år, er avhengig av elektronisk kommunikasjon på tvers av helsevesenet, sykehus og sykehjem inkludert. Det kommer frem i flere høringsuttalelser til forslaget til ny folkehelselov. Den nye loven vil sammen med forslaget til ny helse- og omsorgslov erstatte kommunehelsetjenesteloven, sosialtjenesteloven og lov om fylkeskommuners oppgaver i folkehelsearbeidet. Da svarfristen til Helse- og omsorgsdepartementet gikk ut 18. januar, var svært mange opptatt av de teknologispørsmålene som samhandlingsreformen stiller. Mange krever at reformen må bidra til bedre elektronisk samhandling i helsesektoren generelt, og mellom helseforetakene og kommunene spesielt.

Fylkesstyrene i Hedmark og Oppland mener at reformen vil tvinge frem en grad av standardisering av IT- løsninger og plattformer som gjør det mulig å kommunisere bedre elektronisk mellom helseforetakene, fastlegene, den kommunale helse- og omsorgssektoren og pasient eller bruker. Dette må være på plass før reformen trer i kraft, heter det i deres høringsuttalelse. Elektronisk kjernejournal må være innført innen 2012, og bruk av systemene må ikke forhindres av store kostnader, krever fylkesstyrene.

• Fare for liv: Nødvendig informasjon om livsviktige medisiner finnes ikke tilgjengelig i felles journalsystemer. Mange journaler er fortsatt papirbasert, og de elektroniske journalene som finnes, kommuniserer ikke med hverandre.
• Ikke alle kommuner på nett: En fungerende samhandlingsreform og en nasjonal kjernejournal er avhengig av at alle Norges kommuner er tilknyttet samme, kvalitetssikrede nett.
• Personvern ikke nødvendigvis et hinder: Både departement og direktorat har påpekt at personvernet har vært et hinder for innføring av en kjernejournal. Datatilsynet hevder imidlertid at de vil bidra i utviklingen av kjernejournal.

Tre kilder til kaos

Mangelen på felles elektroniske hjelpemidler avdekkes som et stort problem i Helsetilsynets rapport om tilstanden i norske sykehjem.

Journalsystemet er tredelt, uten at de enkelte delene kommuniserer med hverandre, påpeker Helsetilsynet. Pleiepersonalet skriver sine journalnotater i ett datasystem. Der skriver også sykepleier en form for referat etter legevisitten. Legene bruker et annet system for sine journalnotater, som ingen andre ved sykehjemmet har tilgang til. Ved journalgjennomgang og intervjuer fremkommer det at pleiepersonellet gjennom journalsystemet ikke kan finne nok informasjon for alle ordinerte medikamenter.

Helsetilsynet finner i sin kontroll av sykehjemmene at journalene mangler nødvendige og relevante opplysninger om legemiddelbehandlingen av pasientene (se også Mandag Morgen nr. 2, 2011). En stor del av de problemene og avvikene Helsetilsynet fant ved sykehjemmene kunne vært unngått hvis helsepersonell hadde hatt tilgang til nødvendig informasjon i form av en kjernejournal. En oversikt over legemidler i bruk, allergier, behandlinger som ikke må gis og kontaktinformasjon til fastlege og pårørende kan alle være en del av en kjernejournal som vil sikre at pasienten får riktig behandling – enten det dreier seg om et ulykkessted eller i et sykehjem. Og verdien av en kjernejournal vil øke ytterligere når kommuner går sammen om en felles legevaktordning.

Det blir viktigere og mer vanskelig å holde orden på all informasjon når kommuner slår seg sammen om for eksempel en legevaktordning. Legene som jobber ved de store legevaktene kjenner ikke pasienten fra før, og må stole på den informasjon som pasienten eventuelt kan bidra med. Usikkerhet rundt medisinske opplysninger er en viktig årsak til innleggelser ved sykehus, og legevakten står for omtrent halvparten av disse. Hadde legevaktlegen hatt tilgang til kjerneopplysninger om pasienten, kunne det forhindret at gamle og kronisk syke ble unødvendig innlagt på sykehus.

Sverige er nærmest

Helsedirektoratet vurderer tre modeller for ny, norsk kjernejournal. I Sverige, Danmark og Skottland er løsninger allerede på plass – eller i implementering. Lengst er kanskje svenskene kommet. Strategien til naboene i øst er å ta landet bit for bit. I Örebro län er kjernejournalen på plass, det samme i fylket Sörmland.

Nationell Patientöversikt (NPÖ) er en løsning for felles journalføring som innebærer at en helseutøver kan lese viktig pasientinformasjon som diagnose, prøveresultater og behandling som er gjort og registrert ved andre institusjoner. Örebro var først ute med å innføre NPÖ i full drift, men prosjektet ble stoppet av Datainspektionen (det svenske datatilsynet) etter en granskning av tjenesten sommeren 2010. Nå er systemet i full drift igjen, og de mangler som ble påpekt, er utredet og rettet opp.

– Jeg tror det er viktigere at hele kommuner eller fylker først implementerer løsningen. De aller fleste pasientbehandlinger foregår i hjemkommune eller fylke, sier markedssjef Anders Tunold-Hanssen i Tieto Healthcare Scandinavia, som har levert deler av den svenske løsningen.

Danmark har i flere år jobbet aktivt med e-helse, og regnes som et av de fremste landene på dette området. Danskene har etter hvert utviklet en rekke frittstående løsninger som samler helseinformasjon i en nasjonal helseportal for pasienter og helsepersonell, basert på en slags dugnad mellom regionene. Portalen gir tilgang til helseinformasjon, pasientdata, og samhandling. Sundhed.dk er inngangsporten til dansk offentlig helsevesen. Danmark har etablert en nasjonal borger-id for innlogging.

Skottland har også innført en velfungerende nasjonal kjernejournal (Emergency Care Summary.) Prosjektet definerte tidlig en tydelig målformulering og målgruppe, slik at det ble gjort en avgrensning av prosjektets omfang. Den første opplastingen av pasientinformasjon skjedde tidlig i 2006. Mer enn fem millioner pasienter er registrert sammen med 1050 fastlegekontor, og løsningen dekker nå 97 prosent av de skotske fastlegene.

Hvorfor tar det så lang tid?

I mer enn ti år har det vært arbeidet med flere ulike nasjonale IKT-strategier i norsk helsevesen. For å få fart på noen av disse prosessene, ble Norsk Helsenett etablert, og er nå eid av staten. Eierskapet forvaltes av Helse– og omsorgsdepartementet.

– Det er 273 kommuner som per nå er tilkoblet Norsk Helsenett, sier Håkon Grimstad, administrerende direktør i Norsk Helsenett.

Over en 10-års periode er det etablert flere nasjonale IKT-strategier i sektoren. Disse er blitt stadig mer konkrete og tiltaksorienterte. Mange resultater er oppnådd, men gevinster er ikke realisert og målene er ikke nådd.

– Det er helt avgjørende for gjennomføring av helsereformen at alle kommuner er tilkoblet helsenettett, sier Grimstad. Og nå haster det med å få resten med seg. Neste år innføres samhandlingsreformen. Den krever digital kommunikasjon på tvers av fagfelt.

Grimstad mener det er ikke noe teknisk i veien for å få alle kommuner koblet på nettet til januar 2012. Hva som må til for at det skal skje, er imidlertid et komplisert spørsmål.

– Det viktigste vi jobber med, er et samarbeidsprosjekt i en del kommuner hvor utarbeider en veileder for tilkobling til og aktiv bruk av de mulighetene som ligger i helsenettet. Vi skal også utrede en løsning som gjør det mulig for alle aktører å kommunisere uavhengig av hvilke tekniske løsninger eller programvare de allerede har valgt. Håpet vårt er jo at disse to tiltakene skal bidra til økt utbredelse, sier Grimstad.

Noe av kritikken mot Norsk Helsenett er at det er for få aktører tilknyttet, for lite kommunikasjon og for
få innholdstjenester.

Mangel på lover og hensyn til personvern får også sin del av ansvaret for at prosessen med å innføre digitale samhandlingsplattformer går så sakte. Men Datatilsynet er ikke så skeptisk som de ofte blir fremstilt som.

– Vi er positive til å opprette en felles kjernejournal, og vi ser det behovet helsepersonell har for raskt å innhente kjerneopplysninger om pasienten, sier Bjørn Erik Thon, direktør i Datatilsynet. Han vil imidlertid først se hva som er tenkt, og hvordan prosjektet utformes, før Datatilsynet legger føringer for personvernet.

– Vi vil være med, vi vil bidra og påvirke utviklingen av en kjernejournal. Vi vil ikke slamre igjen noen dør, men ha en åpen dialog, sier Thon.

Mangelfull og feilaktig

Helsetilsynet fant feil og mangler ved 51 av de 67 sykehjemmene det har ført tilsyn med mellom 2008 og 2010.

Ved flere av sykehjemmene der det ble funnet mangler ved journalsystemene og journalføringen, mente tilsynet å dokumentere manglende ledelse og kontroll ved denne delen av driften. Skriftlige retningslinjer for journalføring manglet mange steder, og der disse fantes, var de ikke gjort kjent for alle ansatte, eller så ble ikke retningslinjene fulgt.

Alvorlige feil og mangler var det også i sykehjem hvor legen skulle føre journal i egen praksis. Sykehjemmets ledelse sørget ikke for at disse journalopplysningene ble overført til sykehjemmet innen forsvarlig tid.

Tilsynets rapport forteller at det er svikt og mangler i alle ledd. Mellom lege og sykehjem, mellom legevakt og sykehjem, det er problemer med lesetilgang til journalene. For eksempel hadde ikke alltid vikarlegene lese- og skrivetilgang. Et eksempel fra hverdagen ved et av sykehjemmene beskrives slik:

Sykehjemmets journalsystem er papirbasert og består av en legemiddeljournal, en perm med legemiddellister og skap med sykepleiedokumenter. I tillegg føres spesifikke beskjeder fra sykehjemslegene om hva pleierne skal observere og følge opp av virkninger og bivirkninger i en egen bok som kalles «legeboken». Opplysningene i denne boken er ikke systematisert etter pasient, men etter dato for nedtegnelse av den enkelte beskjed. Disse er heller ikke signert av sykehjemslegen. En gjennomgang av 16 pasientjournaler viser at opplysningene i «legeboken» ikke gjenfinnes i pasientjournalen.