58 fastleger måtte tilbakebetale 78 millioner til staten etter juks med refusjoner

Riksrevisjonen gir Helfos kontrollvirksomhet dommen «sterkt kritikkverdig»:

• «I gjennomsnitt blir bare 33 av de totalt 23.000 helseaktørene som får utbetalt refusjon etterkontrollert hvert år. Mange helseaktører med høy risiko blir ikke etterkontrollert».

• «Helfo har ikke etablert systemer og rutiner som ivaretar kravene til gjennomføring av etterkontroll»

• «Helfo gjennomfører få etterkontroller, men sanksjonerer i alle etterkontrollerte saker der det avdekkes feil. Helfo avdekker feil i 4 av 5 saker som er blitt etterkontrollert.

Dette gjelder hele Helfos virksomhet, som altså omfatter langt flere helseaktører enn fastlegene.

Antall krav fastlegene leverte i perioden 2018-2022 er enormt: 384 millioner, alle takster inkludert, viser tall fra Helserefusjonsdata.

Helsedirektoratet har inngått avtale med Den norske legeforening om direkte oppgjør mellom Helfo og leger. Systemet er i stor grad tillitsbasert, der Helfo automatisk og innen korte frister utbetaler refusjon basert på regningen fra legen.

Hoppet i tilbakebetalingskrav i 2022 forklarer seksjonssjefen for kontroll i Helfo slik:

– Vi jobber for å håndtere mer av identifisert risiko gjennom etterkontroller. Slike saker er relativt ressurskrevende, og vi må foreta prioriteringer som kan variere noe fra år til år med tanke på ressursbruk på enkeltområder. Økningen kan til en viss grad reflektere at vi treffer godt med våre risikovurderinger, men tilbakekrevd beløp vil også variere ut fra de funnene vi gjør i enkeltkontroller, sier Ole Trapness.

58 krav om tilbakebetaling på fem år

Trapness gir Dagens Perspektiv denne oversikten over reaksjoner mot fastlegene i perioden 2018-2022:

• 58 tilbakekrevinger av til sammen 77,9 millioner kroner, flest i 2018 med 21

• 19 vedtak der fastleger har tapt retten til å praktisere for trygdens regning i fem år, flest i 2022 med seks

• 13 anmeldelser til politiet, flest i 2022 med fire

Skrekkeksempler

Men når en fastlege først blir tatt av Helfo, blir de økonomiske kravene store. Gjennomsnittet for de 58 tilbakebetalingskravene er over 1,3 millioner kroner.

Her er to anonymiserte eksempler, klikk på lenken for å lese hele saksfremstillingen:

Eksempel 1: Fastlege – krav om tilbakebetaling 3,9 millioner kroner

Denne fastlegen ble plukket ut til kontroll fordi han i flere år lå på topp for refusjoner til fastleger. Basert på et utvalg av kravene, dokumenterte Helfo blant annet feil i 29 av 30 krav om refusjoner av takst 1b – enkel pasientkontakt skriftlig, per telefon eller ved elektronisk kommunikasjon, som forutsetter råd/veiledning. Bare for denne ene taksten ble tilbakebetalingskravet 843.069, etter fratrekk av Helfos «sikkerhetsmargin». Det sier jo ikke så rent lite om omfanget at en takst av denne typen er prissatt til 72 kroner.

Eksempel 2: Fastlege – krav om tilbakebetaling på 2,6 millioner kroner

«Gjennom kontrollen har vi funnet følgende feil i dine refusjonskrav: Feil takstbruk, dobbeltregninger, overtaksting og manglende dokumentasjon av dine krav. Vi ser også flere tilfeller der diagnosekode på regningen ikke sammenfaller med det som står i tilhørende journalnotat».

Tidstaksten mest brukt

– Vi sier ikke at fastlegene jukser, det er Helfos oppgave, sa professor Arnstein Mykletun til Dagens Perspektiv i forbindelse med FFI-forskernes avsløring av at hver fjerde tidstakst fastlegene leverer inn til Helfo ikke er i tråd med regelverket. De feilaktige takstene blir heller ikke automatisk avslått i Helfos systemer.

Tidstaksten (kode 2cd) er den taksten det utbetales mest penger for på fastlegeområdet, slik har det vært hvert år i perioden 2018-2022.

– Den er sentral i en stor andel av etterkontrollene på fastlege, og det gjennomføres også automatiske kontroller med tanke på å avvise uriktige krav. I etterkontroller vil reaksjonene avhenge av hvor alvorlige feilene er. Tidstaksten vil da normalt inngå som en av flere takster som blir kontrollert, og reaksjonene avhenger av en helhetsvurdering av saken, sier Ole Trapness i Helfo.

Han bekrefter det FHI-forskerne sier om at feilaktige tidskrav ikke automatisk avslås.

– Hver tidskravregning sjekkes mot tidligere regninger. Dersom summen av tidskravene blir større enn tilgjengelig tid, vil alle tidskrav-regningene bli avvist, for eksempel hvis en lege har utløst takster med total tidsbruk på 4 timer mellom 09:00 og 11:00.

Den automatiske kontrollen tar også hensyn den praktiske hverdagen på et legekontor. Det er ikke uvanlig at legen behandler to pasienter samtidig, for eksempel at pasient 2 tas inn, mens pasient 1 sendes ut for å ta en blodprøve.

– Derfor er det lagt inn en «pott» på et visst antall minutter ekstra per dag som også kan «brukes opp» før kontrollen utløses. Med andre ord – det er først når regningene med tidstakst overstiger faktisk tilgjengelig tid pluss at tidsbanken er brukt opp, at krav avvises, forklarer kontrollsjefen.

Utfordrende tillit

Tilbake til Riksrevisjonens rapport:

«Utbetalingene til helseaktørene bygger på et tillitsbasert system og skjer på grunnlag av innsendte refusjonskrav. Disse kravene må bli etterkontrollert. Vår undersøkelse viser at Helsedirektoratet ved Helfo gjennomfører få etterkontroller, og mange helseaktører med høy risiko blir ikke etterkontrollert. Alvorlige feil og misbruk av helserefusjoner blir ikke avdekket eller tilbakekrevd».

Helfo har forsterket innsatsen på de mest alvorlige tilfellene, bekrefter Trapness:

– Vi retter i hovedsak ressursene våre mot de helseaktørene med høyest risiko for feil i kravene – det gjelder også fastleger. Vi har også organisert etterkontrollmiljøet på en annen måte. I 2020 ble det etablert et samlet kontrollmiljø for Helfo i Fredrikstad med nytt mandat om å avdekke og reagere på økonomisk misbruk og bedrageri. I den forbindelse har vi hatt anledning til å rekruttere noe mer kompetanse.

Trolig store mørketall

– I hvilken grad ville økte ressurser avdekket mer – hvor store kan mørketallene være?

– Med flere kontrollressurser, ville vi kunne kontrollert flere helseaktører. Vi har ikke sikker kunnskap om mørketallene. Våre kontroller er risikobaserte, og vi ser mye feil i det sjiktet som vi kontrollerer i, svarer Trapness.

– Hvordan undersøker dere takstbruken i mer skjønnsbaserte takster?

– Vi innhenter legens journalnotat for et tilfeldig utvalg av regninger og gjør en medisinskfaglig vurdering om den aktuelle taksten er brukt riktig på hver av de utvalgte regningene. Vi vil ofte også innhente annen dokumentasjon som kan belyse takstbruken på den aktuelle regningen. Helsepersonell plikter å føre journal som viser hvilke undersøkelser som er gjort og hvilken behandling som er gitt. Vurderinger, funn, diagnose, utførte prosedyrer osv. skal dokumenteres, og dette gir også grunnlag for å vurdere om det er grunnlag for regningen som er sendt etter pasientkontakten. Våre rådgivende overleger er sentrale i å vurdere dokumentasjonen. De jobber i team med saksbehandlere, jurister og analytikere.

Høy tillit hos brukerne

Riksrevisjonen sterke kritikk finner du ikke igjen hos Helfos brukere. Helfo sendte tidligere i år ut en spørreundersøkelse til 21.000 helseaktører. Svarprosenten ble 22 prosent.

– Målet med undersøkelsen var å få kunnskap til å forbedre tjenestene våre. Resultatrapporten er nå klar og viser at Helfo har høy tillit hos helseaktørene vi har avtale med. Det er viktig for oss, sa Helfo-direktør Jan Mathisen da.

Her er noen hovedpunkter fra undersøkelsen:

• 89 prosent av helseaktørene har tillit til at Helfo har gode rutiner knyttet til utbetaling, og oppdager eventuelle feil

• 93 prosent mener at Helfo håndterer refusjonskravene på en effektiv måte

• 97 prosent mener det er deres eget ansvar å holde seg oppdatert på hvilken takst de skal bruke, samtidig som mange også stoler på EPJ-systemet og at Helfo holder dem oppdatert

• 83 prosent at det er enkelt å sende inn regninger med riktige takster

Klar anbefaling

Slik konkluderte Riksrevisjonen etter gjennomgangen Helfos virksomhet for året 2021:

«Riksrevisjonens anbefaler at Helse- og omsorgsdepartementet sikrer at Helsedirektoratet ved Helfo etablerer systemer og rutiner for etterkontroll som vil bidra til at flere feilutbetalinger blir avdekket og tilbakebetalt.»

Riksrevisjonen opplyser til Dagens Perspektiv at slike undersøkelser normalt følges opp etter to år, for Helfos del betyr det i 2024.