«Dette skulle ikke ha skjedd»

Sidsel Winther Storaas er systemtenker, kvalitetsrådgiver og forfatter av «Kvalitetsboken. Gjør det riktige rett» (Fagbokforlaget, 2026).

SYNSPUNKT. Jeg har lenge samlet på uttalelser som brukes som unnskyldninger. «Dette skulle ikke ha skjedd», sa Bærum sykehus til Budstikka etter at en kvinne i 70-årene skulle kjøres noen hundre meter til Mariehaven helsehus, men i stedet havnet i Ål i Hallingdal.

«Det er beklageligvis ikke slik at noen andre automatisk tar over dersom en saksbehandler er fraværende», svarte Harstad kommune en utbygger som hadde ventet 25 uker på svar om et enkelt arbeidsmøte. Da Kommunerevisjonen la fram en knusende rapport om Kulturetaten i Oslo i 2025, svarte etatsdirektøren at den «tas til etterretning». Nå, etter enda en rapport og en gransking fra Deloitte, tar byråden funnene «på stort alvor».

Hver av disse setningene er sann, og ingen av avsenderne lyver. Men dette er «systemets» språk, og det fungerer som en beskyttelse av det som i realiteten er et ødelagt system. For noen år siden var det vanlig å «legge seg flat» når kritikken kom. I dag hører vi oftere at ledelsen «ikke kjenner seg igjen i beskrivelsen».

Jeg blir oppgitt av slike uttalelser, fordi de signaliserer ansvarsfraskrivelse. Det er såre enkelt å legge seg flat, ingen forventer at du har klare løsninger eller har gjort en skikkelig analyse. Og den som «ikke kjenner seg igjen», innrømmer ingenting. I egne øyne har de ikke gjort noe galt. I begge tilfeller lukkes saken før noen har tatt en titt på systemet som skapte svikten.

I André Mundals bok «Knust av systemet» siteres en kommunedirektør: «Det rette var ikke så enkelt, da er det bedre å fortsette å gjøre det lette». At en toppleder i en kommune sier høyt at systemet premierer det lette, og akk så feile, valget, er en fallitterklæring. Deloitte kaller det «minste motstands vei».

Kulturetaten i Oslo har lenge valgt å gjøre det lette. Anskaffelsene er det tydeligste eksempelet, der Deloitte avdekket at syv av elleve anskaffelser har brutt alle fire grunnprinsipper i anskaffelsesloven. Kommunerevisjonen fant at etaten kjøpte gartnertjenester for opptil 6,5 millioner kroner uten å lyse ut oppdraget. Svakhetene har blitt påpekt av Kommunerevisjonen hvert år siden 2019. Tiltakene har blitt en statusrapportering som ingen kontrollerer.

Bærum-saken var heller ikke den første. I juli ble en dement kvinne i 90-årene satt av på feil adresse og ble funnet gående ute om natten. Hun skulle også kjøres fra sykehuset til Mariehaven. Så starter peke-leken. Pasientreiser sier at den som bestiller reisen har ansvaret for at adressen er riktig, og at slike hendelser forekommer «svært sjelden». Kommunen sier at ansvaret ligger hos sykehuset, og sykehuset undersøker fortsatt hva som gikk galt. Ingen tar ansvar for kvinnene i baksetet.

I Harstad vil Kronstein Eiendom bygge 100 boliger på Seljestad. De har ennå ikke kommet så langt som å sende inn planforslaget. Oppstartsmøtet tok tre måneder å få inn i kalenderen. I april i år ba utbyggeren om et arbeidsmøte, og så ble det stille i 25 uker mens saksbehandleren var i permisjon. Regjeringens arbeidsgruppe for plan- og byggesak skrev i fjor at et oppstartsmøte kan ta «et par uker til over et år», avhengig av kommune. Kommunerevisjonen i Oslo fant i år at private detaljreguleringer i hovedstaden tok i snitt mellom 4,9 og 5,9 år, mot 2,9 til 3,8 år i Trondheim. Utbyggere som jobber i flere kommuner, møter samme lov og nye spilleregler hver gang de krysser en kommunegrense. Ære være utbyggerne som likevel prøver å skape nye nabolag og samtidig holde bedriften i gang.

Jeg har arbeidet med kvalitet i over 30 år, og jeg kjenner igjen mønsteret. Den reelle rotårsaken blir sjelden avdekket. Vi går et par ledd ned i årsakskjeden og stopper for tidlig. Så får vi en beklagelse, kanskje blir en syndebukk utpekt, og om et år kommer en ny avissak. Spørsmålet jeg stiller er: «Hvilke enkle regler gir nettopp dette utfallet?»

Ofte er reglene uskrevne, og da kaller vi dem kultur. Det er «slik vi gjør det her» som gjør at ingen stusser eller stopper opp når noen hundre meter blir til 18 mil, når en sak blir liggende fordi noen går i permisjon, eller når kontrakter deles ut uten konkurranse.

Som innbyggere stanger vi hodet i systemmuren, fordi menneskene i systemet skyver det foran seg og gjemmer seg bak det. I Harstad lyder unnskyldningen at saksbehandleren er i permisjon, og at ingen står klar til å ta over. I Bærum ligger ansvaret alltid hos det forrige leddet i kjeden. I Oslo fortalte den forrige etatsdirektøren revisjonen at det var diskusjon om at etaten tøyer grensene for hva som er tillatt, samtidig som bruddene fortsatte. Hvert ledd følger sine regler, men helheten svikter likevel. Ingen tar eierskap til problemet.

Mundal har kalt boka si «Knust av systemet», og jeg tenker på flere enn pasienten og utbyggeren, ikke minst på de ansatte. Kulturetaten forteller at staben er markant redusert de siste seks årene og at kapasiteten i tilskuddsforvaltningen har vært meldt som kritisk i flere år. Folk som står i slike systemer, lærer fort at det lønner seg å gjøre det lette. Snarveiene blir rutinen.

Kommuneloven § 25-1 krever at kommunene avdekker og følger opp avvik og forbedrer rutinene sine. Loven krever et lærende system. Vi som arbeider med kvalitetsledelse, vet at resultatene skapes av systemet og at systemet er ledelsens ansvar. Likevel leser vi de samme beklagelsene i avisen år etter år.

En kommune lever av tillit til at fellesskapets saker får svar. Hvert «dette skulle ikke ha skjedd», «vi tar det på alvor» og «vi kjenner oss ikke igjen» tærer på tilliten. Nå må vi legge bort de innøvde frasene og ta ansvar for systemet og resultatene innbyggerne får. Det er det kommunen egentlig er til for.