Dømmekraft, kultur, risiko og systemisk læring i komplekse organisasjoner

Mona-Kristin Skogstad er systemanalytiker og lektor med tilleggsutdanning og mastergrad i Executive Master of management fra BI.

SYNSPUNKT. Når utfordringene går på tvers av skole, helse, NAV og politi, kan vi ikke lenger lete etter feil hos enkeltindivider og enkeltsaker. Flere har nå våget å stille spørsmål ved systemene.

Farekoder når risiko skjer i systemene Et avgjørende tema er det jeg kaller synlige og usynlige farekoder, og hvordan normalisering av avvik og stillhet kan eskalere systemsvikt. 

«Human error is the cause of most accidents», påpeker James Reason, Professor Emeritus of Psychology, University of Manchester. 

Denne formuleringen har i mange år bidratt til en forståelse av risiko som i hovedsak knyttes til enkeltmenneskers feil og svikt. 

En annen forskerstemme retter blikket et annet sted, mot systemet og risikoanalyse på struktur- og prosessnivå: 

«Human error is not the cause of failure, it is the consequence of system design». (Sidney Dekker, Professor, Griffith University). 

Her flyttes ansvaret fra individfeil og enkeltstående episoder til systemsvikt. Farekodene og risikobildet forstås som noe systemene bygger opp over tid uten at disse alltid beskytter menneskene som står i dem. Fra forskningen brukes begreper som dokumentasjonsrisiko, prosessrisiko, narrativ risiko og tilknytningsfare. 

Dette er ikke bare abstrakte ord i forskning, men fenomener mange lever med i praksis. Små feil i referater kan over tid vokse til store problemer og skape feil narrativer i prosesser. 

Den ansatte må da bære en tung byrde med å korrigere, forklare og dokumentere på nytt og på nytt. For politifolk, lærere, NAV-ansatte og helsearbeidere i førstelinjen gir dette stor sårbarhet for systemsvikt. 

Denne innsikten oppleves både tung og urettferdig, men også klargjørende. Det er nettopp slike erfaringer som har vært med på å forme mitt arbeid med systemisk analyse, kultur, farer og dømmekraft. 

Systemer utfordrer dømmekraft 

Når ledere tenker risiko som «human error», er det lett å lete etter enkeltpersoner som burde handlet annerledes eller vært mer robuste. Når jeg ser på mange prosesser, ser jeg derimot et mønster preget av feil. Da er det åpenbart for meg at risikoen ikke skapes av én person, men av systemer som over tid normaliserer avvik. 

Kulturen og det som sitter i veggene 

Et perspektiv som lenge har vært brukt i ledelse, forklarer belastning og mestring primært som individets ansvar. I 2026 mener jeg blikket må løftes videre. 

Vi trenger organisasjoner og som ikke bare snakker om robusthet hos enkeltmennesket, men der ledelsen bygger psykologisk trygghet i fellesskap, øker den kollektive intelligensen i virksomheten sin og dermed aktivt etterspør ærlighet, tydelighet og sannferdighet, også når det er ubehagelig. 

Jeg opplever i dag en trend der flere ikke tør å ytre seg. Noen fordi de har sett hvordan varslere blir behandlet. Andre fordi de rett og slett har gitt opp. Utsagn som «Det nytter ikke, systemet er blitt sånn. Vi må bare akseptere det», går igjen. Samtidig ser vi høy turnover i helse, skole og politi. På utsiden kan systemene fremstå velfungerende, men på innsiden knirker det. 

«Psychological safety is not about being nice. It is about candor». (Amy C. Edmondson, Professor, Harvard Business School). 

Dette perspektivet flytter forklaringen fra individets robusthet til systemets ansvar for ytringsrom, feil, læring og risiko. Jeg registrerer samtidig tendenser til bagatellisering og omdømmebeskyttelse i offentligheten. Kultur påvirker alt: hva som sies høyt, hva som ikke sies, hvem som får delta i møter, og hvem som ikke får det. Forskning viser at systemsvikt ofte følges av kulturer som beskytter systemet fremfor mennesket. Menneskene gir opp og gjør det som er forventet, selv om det fører til tap for virksomheten i det hele.

Kulturen mangler den psykologiske tryggheten som er nødvendig for å si det som er sant, komme med gode forslag til endringer og kreativitet. I stedet vil lukkede systemer preges av ansatte som tier. Avstanden øker mellom ledelse og praksisfelt. Ansvar pulveriseres. Og lederen står igjen med et dårligere beslutningsgrunnlag. Når mennesker over tid ikke blir hørt, når feil ikke kan sies høyt, og når kritikk møtes med stillhet, er det ikke mangel på innsatsvilje som er problemet. Da er det kulturens rammer for sannhet og uenighet som svikter. 

Derfor gir jeg faglig applaus til Edmondson og også til vår norske Linda Lai ved BI for arbeidet med psykologisk trygghet. Utrygghet gjør det vanskelig å lære av feil, så feilene repeteres. Det blir det lite læring av. 

Systemer uten systemansvar 

I offentlige etater i politi, helse og skole må man samarbeide, arbeidet er komplekst så der samhandling mellom etater svikter, pulveriseres ansvar, og helheten forsvinner. 

«What gets measured gets managed». (Peter Drucker). 

Dette perspektivet preger fortsatt mye offentlig styring. Jeg kjenner kjenner best til den offentlige skolesektoren. I komplekse systemer under sterkt press, slik skolen er i dag, er dette ofte utilstrekkelig. I praksis ser vi ofte at ansatte selv må holde oversikten over møter, referater, tiltak og dokumentasjon. Kontrollørene har mer makt enn praksisfeltets spydspiss. 

Systemene forventer at enkeltmennesket bærer strukturen som systemet selv mangler. Skolesektoren styres gjennom formalia, NAV gjennom regelverk, helse gjennom medisinsk logikk, politi av lovbrudd. Det finnes ofte ingen reell systemeier av helheten. Kompleksitet kan ikke ledes gjennom lokale quick-fixes alene. Årsak og virkning er spredt i tid og rom. Tiltak ett sted kan skape problemer et annet. Når lokale tiltak uten helhetlig koordinering, blir konsekvensen for den ansatte i front ofte flere møter, mer dokumentasjon, motstridende vurderinger, økt belastning og mindre faktisk trygghet. 

Når mennesket blir systemets sikkerhetsventil 

Det er ikke systemene som bærer risikoen. Det er menneskene i dem. I skolen betyr det lærere i førstelinjen, elever i utvikling, ledere i krysspress og tillitsvalgte i spenn mellom individ og struktur. Når systemene svikter, er det menneskene som betaler prisen. Ingen har hele fasiten alene. Systemene må lære sammen. Feil, justering og rekalibrering er en del av utvikling. Det farlige er ikke bare ufullkomne ansatte, men ledere som ikke tåler å se feil. Da uteblir læringen. 

Etter min observasjon er det ikke mangel på tillit som skaper alle problemene alene, selv om tillit er i spennet mellom mistenkeliggjøring og naivitet, men mangel på felles læring under usikkerhet. Derfor er det avgjørende å møte ledere som lytter, inviterer til motstemmer og ivaretar vår integritet. Jeg har selv stått i min profesjon, min historie og mine 13 år med over 1000 elever. Ikke pulveriser ansvaret. Lytt til praksisfeltet. 

Når vold, trusler, hatytringer, ruspress, rekruttering og alvorlig grenseoverskridende atferd omtales som «urovekkende», risikerer vi å underspille realiteten. 

Jeg vil derfor stille tre spørsmål til ledere innen politi, helse og skole: 

1. Er menneskene på jobb faktisk tryggere i dag enn i går eller klamrer vi oss til håp?
2. Hvilke faresignaler lar vi passere, og hvem bærer i så fall konsekvensene?
3. Hva er de egentlig årsakene til feil i systemet og hva er symptomene? 

Målet mitt er klart: mer dømmekraft i kultur, system og retning. Fra gode skoler til bedre skoler. Fra gode helsetilbud til bedre helsetilbud. Fra godt politi til bedre politi. Analysen er levert. Spørsmålene er stilt.