Helseforetaksreformen – hva nå?

Jan Grund er forfatter og professor emeritus ved OsloMet. Han skriver om politikk, forvaltning og samfunnsstyring i Dagens Perspektiv.

SYNSPUNKT. Da jeg i slutten av 1970 årene arbeidet som planleggingssjef i Helsedirektoratet, var sykehusene monopolinstitusjoner, hierarkisk styrt av den fylkeskommunale politikken og forvaltningen. I dag er sykehusene selvstendige rettssubjekter styrt og organisert gjennom fire statlige regionale foretak.

Sykehusene må forholde seg til regnskapslov, åpningsbalanse og avskrivninger. Formålet med denne artikkelen er å se nærmere på hvorfor vi fikk Helseforetaksmodellen og den viktigste kritikken mot den og sentrale spørsmål som må håndteres for å få den rette balansen mellom styrings- og ledelses aktører. Det å finne denne balansen er det sentrale spørsmål når det gjelder valg av «styrings- og organisasjonsmodell» for sykehus.

Formålet med helseforetaksreformen 

Helseforetaksreformen ble innført i 2001. Modellen gir helseministeren det øverste løpende styringsansvaret, men med overordnede helsepolitiske mål som settes av Stortinget. Eierskapet ble flyttet fra fylkeskommunen til staten og organisert gjennom regionale enheter med egne styrer og ledelse. Reformen innebar et paradigmeskifte fra en sterk fylkeskommunal sektororganisering til en sentral administrert plan- og kontraktstyring.

Systemet er delvis basert på bestiller/utfører-logikk ved at både fire regionale enheter og de enkelte sykehus er organisert som foretak for, som Tone Sofie Aglen sier i VG, å få «en mulighet for å holde en armlengdes avstand mellom daglig drift og politisk styring». 

Modellen ble innført for å styrke spesialisthelsetjenesten gjennom mer profesjonell styring, effektiv ressursbruk og større autonomi for foretakene. Vi skulle få en mer likeverdig og bedre drevet helsetjeneste over hele landet. Målet var å få mer kontroll med kostnader og å gi regionale og lokale helseledere mulighet til å lede uten å være i konstant gjenstand for fylkeskommunale maktkamper og politisk ad hoc-innblanding.

Foretaksorganisering ble primært ikke valgt for å få oppmerksomhet om økonomisk resultat, men for at sykehus i størst mulig grad skal være uavhengige driftsorienterte organisasjoner med oppmerksomhet både på strategiske, faglige, tekniske og økonomiske vilkår. Det å drive og utvikle moderne sykehus var, som daværende statsminister Jens Stoltenberg skriver i sin memoar bok «en altfor omfattende oppgave for de 19 fylkeskommunene som konkurrerte om å få tilleggsbevilgninger fra staten og som konstant strevde med å håndtere underskudd. Vi trengte samordning, oppgavedeling og bedre økonomistyringen». Spissformulert ble det sagt at det særlig var flyselskapene og NSB som tjente på den fylkeskommunale styringen fordi «morgenflyene og togene til Oslo var fullt av lokalpolitikere som skrapte på dørene for å få mer penger».

For å få bedre ressursutnyttelse vedtok derfor daværende stortingsflertall at staten skulle overta eieransvaret. 

Valg av styringsmodell 

I alle de årene vi har hatt helseforetaksorganiseringen har det vært en diskusjon både om foretaksorganisering, og om vi nå trenger regionale foretak. Flere stortingspartier har hele tiden vært motstandere av modellen fordi den mangler demokratisk legitimitet. Beslutningsveiene er for fjernt fra folkevalgte organer. Derved opplever folk at politikerne ikke kan svare på hvorfor det trekkes bestemte sykehuspolitiske beslutninger. Da Bent Høie ble statsråd i 2013 hadde han store planer om å reformere sykehusene ved å avskaffe de regionale foretakene og «begrense de ansiktsløse byråkratenes makt». Etter at et offentlig utvalg konkluderte med at det ikke er lett å finne en bedre organisering, ombestemte Høyre seg for å legge ned regionale foretak. 

Sammenliknet med andre land har vi et bra helsevesen. Vi scorer bra på indikatorer som antall mor og barn som overlever fødsel, overlevelsen etter operasjoner og kreftbehandling er høy. Som styreleder i Foretaket Helse Sør Øst Svein Gjerdrem sier «sørger Helseforetaket for at vi har likt tilbud i Kristiansand og Innlandet».

Helseforetaksorganisering har nok til nå overlevd fordi modellen har fungert ganske bra. Det er foretatt omfattende investeringer i spesialisthelsetjenesten og det er løpende foretatt hensiktsmessige justeringer av modellen. Den til enhver tid sittende statsråd og statsminister har nok sett det som en god måte å styre på.

I dagens aktuelle debatt er det riktignok sykehusenes ulike problemer som trekkes frem som argumenter mot dagens modell, Helseforetakene får skylda for alt som er galt – fra årsaken til griske lønninger, pasientkøer, dyre medisiner og ikke minst sykehus- og funksjonsnedleggelser. Som professor i helseøkonomi og tidligere leder av Sykehusutvalget Jon Magnussen sier det «Litt (men bare litt) kan man si at en av de viktigste funksjonene helseforetakene fyller, er å være et sted man kan hekte en mer eller mindre velbegrunnet misnøye på». 

I den offentlige debatten henger mye av kritikken mot helseforetaksmodellen mer på at det er manglende ressurser enn at modellen ikke fungerer. En sentral forutsetning for å få en best mulig utnyttelse av ressurser er at det er samsvar mellom hva politikerne formulerer av politiske mål og ambisjoner og hva som er de økonomiske og bemanningsmessige realiteter for å innfri mål. Mange er kritiske til at foretaksledelsen har ansvar for at investeringer må dekkes av kommende års driftsinntekter. Helsetjenestens grunnleggende utfordring er at forventningene alltid vil være større enn mulighetene. Nøkkelspørsmålet er derfor hvordan helsetjenestens spilleregler kan utformes slik at sektoren klarer å håndtere prioriteringsutfordringene på en god måte. 

Veien videre 

Utfordringen med å skrote dagens modell er å bli enige om et alternativ som er bedre. Hvor skal styringsansvaret ligge og hva slags tilknytningsform til myndigheter skal velges for sykehus? En statlig foretaksmodell kan erstattes med en statlig forvaltningsmodell. Sykehus kan organiseres enten som forvaltningsorganer eller foretak. Den politiske og faglige styringen kan overlates enten til fylkeskommunene, slik tilfellet var frem til 2001, eller ved å institusjonalisere et regionalt politisk ansvar. Et tredje alternativ er å ta vekk de regionale foretakene og si at de hadde sin berettigelse da staten tok over ansvaret og at nå er jobben gjort. Dagens store helseforetak trenger ikke en regional overbygging, og kan rapportere enten til et statlig direktorat eller til departementet. Spørsmålet er om et eget sykehusdirektorat vil bli mindre byråkratisk enn den regionale organiseringen. 

Mange ønsker at hvert enkelt sykehus skal være en selvstendig enhet med eget styre, bestående av politikere, brukere og ansatte og som skal få et årlig rammebudsjett fra Stortinget. Problemet med denne modellen er, som redaktøren i Dagens Medisin sier «at det er ingen ting som tilsier at lokalpolitikere tar bedre beslutninger om utviklingen av helsetjenesten enn fagfolkene gjør i dag. Snarere tvert i imot. Når det er faglig riktig å ta en avgjørelse om en endring som oppleves som upopulær i befolkningen vil mange politikere være mer opptatt av å sikre gjenvalg enn å utvikle helsetjenesten i riktig retning».

Det sentrale for god drift av en kunnskapsorganisasjon som sykehus er mest mulig langsiktighet og forutsigbarhet i rammebetingelsene og minst mulig detaljstyring. Dagens modell har gitt overordnet myndighet nødvendig hjemmel til å styre sykehusene på en litt uformell og skjult måte. En forvaltningsmodell vil tydeliggjøre politikernes reelle demokratiske ansvar og gi mer gjennomsiktighet i beslutningsprosesser. Ulempen er at det lett blir uklart hvilke mål det styres etter og at kortsiktige politiske interesser fører til mer politisk detaljstyring av forhold som angår driften.

Som spekterdirektør Anne Karin Bratten sier må det parallelt med Helsereformutvalgets arbeid, som ble igangsatt nå i høst, gjennomføres en bred evaluering av foretaksmodellen. Først må vi få fakta på bordet, og deretter kan vi diskutere endringer. Beslutninger som skal tas kan ikke baseres på myter og antakelser. Vi trenger forslag til modeller som gjør møtet mellom pasientene og helse- og omsorgstjenestene mest mulig sømløst. Skillelinjer, siloer og uklare grenser mellom den kommunale primærhelsetjenesten og den statlige spesialisthelsetjenesten må håndteres slik at pasienter ikke blir kasteballer i systemet.

Kanskje må en finne en modell som innebærer sammenslåing av primær- og spesialisthelsetjenesten? Valg av styringsmodell for sykehus må vurderes innenfor en bred helsepolitisk ramme. Det er behov for en modell som sikrer mekanismer for lokalpolitisk forankring og gode mekanismer for regional koordinering og for fastsetting av realistiske nasjonale helsepolitiske mål.