Om å lære av sine feil

«Å gjøre feil kan være svært lærerikt. Feilen gir mulighet for å korrigere kursen og finne andre måter å gjøre ting på», skriver filosof og førsteamanuensis Øyvind Kvalnes ved Handelshøyskolen BI i sin nye bok «Det feilbarlige menneske – Risiko og læring i arbeidslivet». Boken drøfter med praktiske og virkelige eksempler fra helse-, industri, transport og finanssektoren hva det vil si å gjøre feil. Kvalnes problematiserer denne feilbarligheten vi mennesker tenderer å ha, ved å diskutere spørsmål om hvordan byrden fordeles mellom individet og fellesskapet (ofte arbeidsplasser, eller «systemet») når noen gjør en feil. Jakter systemet umiddelbart på en syndebukk, eller tar de hånd om den som dummet seg ut, og forsøker å lære av feilen? Og hvilke formelle og uformelle barrierer finnes for å hindre at feil oppstår? Oppmuntrer miljøet til prøving og feiling, noe som svært ofte er avgjørende for utvikling?

Aktiv og passiv – system og individ

Når en los glemmer å korrigere kursen til et skip og det ender med grunnstøting, er det en alvorlig feil. Men dersom losen har vært på jobb i 30 timer – er det da snakk om en systemfeil som langt på vei fratar losen det individuelle ansvaret? Et lignende eksempel – sannsynligvis mange – finner vi i helsevesenet: Vakthavende sykepleier sovner på jobb, og en pasient dør. Men sykepleieren hadde vært på jobb i mer enn 27 timer i strekk. Noe som i utgangspunktet er ulovlig. Kvalnes bruker slike konkrete eksempler når han drøfter hvordan feil påvirker både individ og fellesskap. Fra finanssektoren bruker han en banks lånepolitikk for å illustrere forskjellen mellom det han kaller aktiv og passiv feil. Da banken i de glade dager og år før finanskrisen skyllet inn over land og folk i 2008, lånte ut store summer i hytt og pine, gjorde de en aktiv feil. Bankfolket var drevet av utsiktene til kortsiktig profitt og fete bonuser. Ingen i «systemet» advarte mot løssluppenheten.

Etter krisen fikk pipen en helt annen, og nærmest motsatt lyd. Nå gjaldt det å stramme inn. Her skulle det ikke tas mer risiko. Konsekvensen var at regionalt næringsliv med gode og lønnsomme ideer ikke fikk finansiert sine prosjekter, selv om det ikke dreide seg om mye penger. Utviklingen i (lokal) samfunnet stanset opp. Og banken gikk glipp av gode inntektsmuligheter. Her gjorde banken en passiv feil. De unnlot å gjøre noe som helst.

Motpoler

I tillegg til å snakke om ulike typer feil (se tekstboks helt nederst), er Kvalnes opptatt av motpoler. På den ene siden kan bankens restriktive lånepolitikk fremstå som riktig, men hvis den trekkes for langt, blir det likevel feil. Et annet eksempel på motpoler er hvis en arbeidsplass i for stor grad fokuserer på at individet selv må ta ansvaret for eventuelle feil. Dette nærmer seg en syndebukk-kultur som kan bremse all kreativitet og nytenkning da den enkelte rett og slett ikke våger å tenke nytt i redsel for å gjøre feil. I en slik situasjon bør virksomheten som system ta en større del av ansvaret gjennom en helhetlig vurdering av feil og hendelsestyper, mener Kvalnes. Da oppstår det en mer løsningsorientert kultur, som bidrar til at medarbeiderne blir tryggere på seg selv og i fellesskapet.

Enkelt? Ikke bare. For dersom denne systemorienterte kulturen tar for mye overhånd, kan det svekke den enkeltes ansvarsfølelse, og dermed føre til slapphet i omgang med rutiner og arbeidsoppgaver, noe som øker risikoen for unødvendige feil.

Dermed bør virksomheten skjerpe inn rutinene og understreke sterkere den enkeltes ansvar. Men ikke for mye selvsagt. Slik mener Kvalnes at arbeidet med å skape en kultur med takhøyde for feil, samtidig som den enkelte er klar over sitt eget ansvar, er en dynamisk prosess: «Ethvert praktisk arbeid med å bygge en organisasjonskultur som kan håndtere menneskelige feil, bør ta denne dynamikken mellom motpoler på alvor, og unngå ensidig forankring på den ene eller andre siden», skriver han. «Det er ikke snakk om enten eller – men både og».

Øyvind Kvalnes er i boken svært opptatt av å drøfte hvilke barrierer som kan hindre feil, for eksempel på en arbeidsplass. I tillegg til tekniske og systembaserte barrierer, som tidsbryter på kaffetrakteren eller automatiske varslingssystemer, trekkes mennesker (kolleger) fram som en viktig barriere mot at feil begås. De skrur av kaffetrakteren for deg. Men kollegene våre er vel så ofte de som stilltiende aksepterer at det begås feil. De våger ikke, eller vil ikke si ifra, selv om de vet at en feil er i ferd med å skje.

Kvalnes skriver mye om at kulturen på arbeidsplassen i stor grad bestemmer om det er takhøyde nok til å si fra om feil, samtidig som man trekker lærdom av det uten på død og liv å måtte finne en syndebukk. Virksomheter trenger å utvikle en bedriftskultur som takler feil på en god måte.