Høies medisin

Satser på standard­isering og den nye pasienten: Med eldrebølge og befolkingsvekst vil behovet for folk i helsevesenet bli stort. Veldig stort. Helseforetakenes egen arbeidsgruppe håper standardisering av behandlinger og at pasienten tar over mer av arbeidet selv kan bremse noe av bemanningsbehovet.

Vi trenger flere varme hender i helsevesenet. I tillegg trenger vi flere hender med teknisk kompetanse og vi tar gjerne noen robothender også. Faktisk trenger vi de hendene vi kan få. En arbeidsgruppe som nylig leverte sin rapport som innspill til nasjonal helse- og sykehusplan håper standardisering og ny teknologi kan bremse noe av det enorme bemanningsbehovet som fremtidens helsevesen står overfor.

Nasjonal helse- og sykehusplan

Akkurat i disse dager tar helseminister Bent Høies Nasjonale helse- og sykehusplan form. Eller det får vi tro, for under mandagens store dag for fremleggelse av faktaunderlag og premisser, helsenorges svar på «kick-off», ble det sagt svært lite om hvordan planen kan komme til å se ut, men ganske mye om hvorfor den er nødvendig.

– Vi er i rute, sier Høie og kunne informere om at tre ekspertgrupper for nasjonal helse- og sykehusplan akkurat har sagt seg ferdig med arbeidet.

Dette er det vi vet:

• Fremtidens norske helsevesen skal ha pasienten i sentrum.
• Pasienten skal få større innflytelse og medbestemmelse over egen behandling.
• Og regjeringen ønsker å avvikle de regionale helseforetakene, men skal komme mer tilbake til dette temaet senere.

Dessuten kommer det til å skje ting med lokalsykehusene, men akkurat hva er høyst uklart.

– Det vil bli tydeligere nasjonal styring, sier Høie.

Under sitt innlegg pekte helseministeren på at vi opplever både sentralisering og desentralisering på en gang. Sentraliseringen tvinger seg frem gjennom ved robuste fagmiljøer har behov for å utføre mange behandlinger for å bli gode. Lokale sykehus som ikke har tilstrekkelig tilsig av pasienter får ikke øvd seg nok. Samtidig åpner teknologi som telemedisin, en form videokonferanse innen helse, for at mange likevel kan bli boende spredt og få hjelpen der de er.

Premissene lagt

Argumentet for en nasjonal helse- og sykehusplan er som følger:

Sykdomsbildet har endret seg. Vi blir eldre og da får man gjerne flere sykdommer samtidig. Dessuten ligger vi godt an i krigen mot hjerte- og karsykdommer, men sliter med kreft. Aldersykdommer som demens og Alzheimers krever mer og mer resursser og en annen form for kompetanse.

I takt med at vi eldes øker også behovet for folk i helsevesenet. Helsedepartementet har fått utført to store undersøkelser på bemanningsbehovet frem mot 2030 og 2040. Med vanlige antagelser om befolkningsvekst vil det bli tvingende nødvendig med 40 prosent flere årsverk i helsenorge i 2040 enn det var i 2013. For å si det med SSB:

Skal vi ha den samme standarden på spesialisthelsetjenester om 25 år som i 2013, må bemanningen økes fra 110 641 årsverk til om lag 155 000 årsverk.

Og det er naturlig nok i de største byene behovet blir størst. SSB forventer at Ahus må øke bemanningen med 54,5 prosent. Stavanger må øke med 51 prosent, Oslo med 46,7 prosent og Bergen med 45,4 prosent. Svakest vekst er ventet i områdene Sogn og Fjordane, Telemark, Innlandet og i opptaksområdene til Helse Nord, hvor alle vil komme til å trenge om lag 23-29 prosent flere årsverk.

Disse tallene alene skulle være mer enn nok krutt til å få fart på omstillingsiveren i helsevesenet. Men det stopper ikke her. For dersom standarden på helsetjenestene øker med én prosent årlig – noe som ikke er uhørt historisk sett og heller ikke uvanlig i internasjonale fremskrivninger, ifølge forskningsleder Erling Holmøy i SSB – så vil bemanningsbehovet skyte i været. I stedet for en økning på 40 prosent, som er krevende nok, vil spesialisthelsetjenesten trenge hele 203 000 årsverk i 2040. Det er økning på om lag 85 prosent (se figur).

Håpet ligger i at vi klarer å produsere mer helse per årsverk. SSB anslår at dersom den arbeidsbesparende produktivitetsveksten klokker inn på 1 prosent hvert eneste år frem til 2040, så trenger ikke bemanningsbehovet bli så enormt likevel, kun ganske håndterbare 118 000 årsverk – altså en økning på kun 8000 årsverk fra 2013-nivået.

Sykdommens lange hale

I forbindelse med sykehusplanen har de fire regionale helseforetakene sett med lupe på SSB-tallene. En arbeidsgruppe ledet av Stein Vaaler i Helse Sør-Øst har forsøkt å bryte behovet ned på forskjellige diagnosegrupper. Arbeidet gir et interessant innsyn i helsevesenets fremtid.

Det er SSBs gjennomsnittsprognoser som ligger til grunn for funnene. Disse prognosene for demografisk utvikling tar høyde for middels fruktbarhet, levealder og innenlandsk flytting. I tillegg tar den opp i seg forholdsvis høy innvandring.

Gruppens arbeid viser at det i 2030 dermed vil være 30 prosent høyere aktivitet når det gjelder behandling av fysiske sykdommer, altså somatikk. Aktiviteten innenfor psykisk helsevern og rusomsorg er ventet å øke med 20 prosent.

Men det er store forskjeller mellom de store diagnosegruppene. Forskjellene setter økte krav til kompetansen og sammensetningen av bemanningen i sykehusene.

Arbeidsgruppen ser for seg at de store sykdommene fremover kommer til å befinne seg i kategorien for hjerte- og karsykdommer inklusive hjerneslag, samt sykdommer i fordøyelsesorganene, ondartede svulster og sykdommer i muskelskjelettsystemet.

Den viktigste utviklingen er imidlertid ikke at visse sykdommer blir relativt mer ressurskrevende, men at gruppen for «annet», vokser seg til å bli en av de største diagnosegruppene.

Arbeidsgruppen kaller dette uspesifiserte tilstander eller «R- og Z-diagnoser» på godt norsk. Det kommer rett og slett til å skje en form for fragmentering på sykdomsfronten. Fordelingen av sykdommer flater ut. Mens man før hadde noen store og dominerende sykdommer, vil man i økende grad oppleve at det stilles flere skjeldne diagnoser – og med det vokser den lange halen i fordelingen helt til den blir den dominerende gruppen.

Bremseklosser

Leder for arbeidsgruppen, Stein Vaaler, peker på at det finnes noen tiltak som kan begrense utviklingen, eller i hvert fall gjøre den mer håndterbar. Dette er tiltak som antagelig vil finne veien inn i den Nasjonale Helse- og sykehusplanen når den legges frem. Her snakker man ikke om noen «quick fix». Det trengs tunge grep som det vil bli vanskelig å måle effekten av:

• Standardisering og systematisk forbedring
• Raskere, tidligere og mer presis diagnostikk
• Avtalespesialister
• Den «nye» pasientrollen
• Oppgavedeling
• Sengeressurser

Forslaget som utvalget har karakterisert som mest lovende, både når det gjelder effekten det kan få, hvor lett det lar seg styre og hvor raskt det kan innføres, er strammere standardisering og systematisk forbedring av aktiviteten i sykehusene. Tanken er at standardisering i større grad enn i dag anvendes på områder der det passer seg. Det kan være på behandlinger som ofte følger gitte oppskrifter og kvalitetskrav.

Pakkeforløp for kreft nevnes som et eksempel. Målet med de såkalte pakkeforløpene er at pasienter skal oppleve å flyte gjennom et nøye planlagt «samlebånd» uten unødvendige forsinkelser i noen av leddene i behandlingen eller rehabiliteringen.

Det starter hos fastlegen som sender pasienten direkte inn på båndet i det hennes egen mistanke er begrunnet. Veien videre koordineres av en såkalt forløpskoordinator som holder kontakten med både pasient og fastlege underveis. Fra 1. september i år skal det være implementert til sammen 28 slike pakkeforløp for kreft i helsetjenesten. I Danmark har man erfart at forløpene bidrar til å øke forutsigbarheten for pasienter, pårørende og fastleger. Samtidig håper man at det på sikt kan brukes som et viktig styringsverktøy hvor man enklere enn i dag kan plukke ut problemer langs samlebåndet.

Dersom helsevesenet blir flinkere til å stille diagnoser, vil også det kunne senke bemanningsbehovet. Her er det ventet at teknologien vil komme oss til unnsetning. Arbeidsgruppen ser for seg at om 10-15 år, når diagnoseverktøyene er raskere og mer pålitelige, vil ambulansepersonell få en viktigere rolle, spesielt i grisgrendte strøk. Man kan også tenke seg at pasienter slipper å vente i dagevis på testresultater som innebærer at antibiotikabehandlinger påbegynnes i blinde.

Med den raskt økende veksten i såkalte R- og Z-diagnoser, de mystiske og vanskelige diagnosene, er håpet at teknologien skal kunne motvirke mange innleggelser på sykehusene.

Arbeidsgruppen har også sett på de private spesialistene som sykehusene benytter seg av. De er allerede viktige og vil bli enda viktigere fremover. Et problem er at de aller fleste av landets om lag 1450 såkalte avtalespesialister holder til i byene. Dessuten er ikke samarbeidet mellom sykehus og spesialist like godt koordinert alle steder. Her er det rom for forbedringer, ifølge arbeidsgruppen.

Den nye pasienten

Morgendagens sykehus vil ikke bare stille store krav til bemanning. I dag Googler vi ved det første tegn til smerte. Som pasienter krever vi medbestemmelse, og ofte kan pasientene mer om sin egen diagnose enn fastlegen når hun kommer til konsultasjon – på godt og vondt. Dette utfordrer helsevesenet på to fronter. En helsetjeneste betraktes som en vare og det ligger klare forventninger til involvering og informering, ifølge arbeidsgruppen.

Gruppen ser for seg mer aktive pasienter – ladet til tennene med apper og måleinstrumenter som kontinuerlig screener etter plager og sykdommer. Det kan fort bli et tveegget sverd. Dersom flere oppgaver som i dag utføres av helsepersonell flyttes over på pasienten, kan det også føre til overdiagnostisering og at helsevesenet ender opp med å behandle uten reell helsegevinst i mange tilfeller. Arbeidsgruppen mener at vi vil oppleve overdiagnostisering først, og deretter gradvis oppleve at pasientene tar over mer og mer. Utnyttes potensialet til fulle, kan det redusere fysiske konsultasjoner betydelig, ifølge rapporten.

Men her kan det også fort ende med frustrasjon. IKT har ikke vært norsk helsevesens beste venn de siste årene. Ifølge McKinsey-rapporten «IKT i spesialisthelsetjensten i Norge» kan kun fem av 161 IKT-prosjekter på norske sykehus anses å ha høy måloppnåelse. Riktignok tas det hele tiden skritt i riktig retning, men fortsatt gjenstår det mye, både på teknologi- og reguleringssiden, før Apple og Googles helseapper kan fore norske elektroniske pasientjournaler.

Men i USA har allerede flere ledende sykehus iverksatt pilotprosjekter for å undersøke mulighetene for forebygging og tidlig innsats. Fjorten sykehus Reuters tok kontakt med i vår, var involvert i Apples såkalte HealthKit Service, en nettjeneste som lagrer pasientgenererte data som blodtrykk, vekt og hjerterytme. Pilotprogrammet skal følge pasienter med kroniske lidelser som diabetes og høyt blodtrykk. Både Google og Samsung har også lansert konkurrerende tjenester.

Analysebyrået IDC Health Insights har anslått at 70 prosent av helseinstitusjonene på verdensbasis kommer til å investere i nettkoblet måleutstyr innen 2018.

Arbeidsgruppen er selvsagt ikke blinde for at det er noen IKT-hindringer i norsk helsevesen som må overkommes før man er klar for behandling i sanntid. De bemerker at det kreves at datasystemene snakker sammen og at de er tilgjengelige for alle institusjonene en pasient skal innom.

Med all den nye teknologien ser gruppen for seg at behovet for kompetanse vil endre seg. Blant annet vil teknologene, fysikerne, ingeniørene og matermatikerne gjøre sitt inntog i sykehusene. Dersom forskningsfeltet nanomedisin tar av, stiller det egne krav til kompetansen til for eksempel molekylærbiologene.

Oppgaver og senger

Det er ventet at oppgavedeling kommer til å bli et gjennomgangstema i sykehusplanen, som det også var i stortingsmeldingen om fremtidens primærhelsetjeneste. For eksempel er det gjennomført flere prøveprosjekt i norske kommuner der poliklinikker drives av sykepleiere, fysioterapeuter og radiografer.

En siste effekt av endringene i sykdomsbildet og alderssammensetningen til befolkingen gir seg utslag i hvilken type senger det blir behov for. Kortversjonen er at det vil bli færre senger til kirurgi og flere til pasienter med aldersrelaterte lidelser.

Samtidig har den gjennomsnittlige liggetiden på sykehus har gått ned de siste årene, godt hjulpet av at sykehusene får betalt for å skrive folk ut tidlig og dytte dem over på kommunehelsetjenesten. I sum er målet å redusere behovet for antallet heldøgnsplasser innen enklete fagområder hvor dette er ekstra kostnadskrevende.

– Det vil være en unnlatelsessynd, gitt de utfordringene vi har sett, at vi ikke lager en nasjonal helse- og sykehusplan. Vi ser hva som skjer hvis vi fortsetter dagens kurs. Vi har sett hva vi kan påvirke og ikke påvirke. Nå må vi må forberede oss, sier helseminister Bent Høie, før han legger til:

– Ingen sykehus i fremtiden kan være seg selv nok.

Premissene for Norges neste store helsereform er dermed lagt. Med eller uten lokalsykehus.